Приложение 3

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по определению размера ежемесячной доплаты к пенсии,
ее выплате, перерасчету и доставке лицам, замещавшим
государственные должности Республики Крым
(в редакции приказа Министерства труда
и социальной защиты Республики Крым
от 30.12.2022 N 691)

                               _________________________________________

                                 (Исполнительный орган Республики Крым,

                                    уполномоченный Советом министров

                                Республики Крым по вопросам пенсионного

                                обеспечения государственных гражданских

                               служащих и лиц, замещавших государственные

                                               должности)

                               от: ______________________________________

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                               __________________________________________

                                      (государственная должность)

                               дата рождения: ___________________________

                               адрес проживания: ________________________

                               телефон: _________________________________

                               паспорт: серия _______ номер _____________

                               выдан: ___________________________________

                           Заявление

     В соответствии с Законом Республики Крым  от  17  декабря  2014 года

N 40-ЗРК  "О  пенсионном  обеспечении  лиц,  замещавших   государственные

должности Республики Крым" прошу установить  мне  ежемесячную   доплату к

назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря  2013 года

N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" или Законом  Российской  Федерации   от 19

апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской  Федерации"

пенсии

_________________________________________________________________________

                                 (вид пенсии)

     Страховую пенсию по  старости  (инвалидности)  (нужное  подчеркнуть)

получаю в

_________________________________________________________________________

       (наименование территориального органа Фонда пенсионного и

     социального страхования Российской Федерации по Республике Крым)

     Выплаты  по  другому  основанию   не   получаю     (получаю) (нужное

подчеркнуть).

     В случае изменения места жительства,  назначении  пенсии  либо  иной

выплаты по линии другого органа власти,  поступлении  на  государственную

службу  Российской   Федерации,   замещении   государственной   должности

Российской  Федерации,  государственной  должности  субъекта   Российской

Федерации, муниципальной  должности,  замещаемой  на  постоянной  основе,

должности муниципальной службы, о поступлении  на  работу   (увольнении с

работы)  обязуюсь  в  5-дневный  срок  со   дня   наступления   указанных

обстоятельств сообщить об этом в исполнительный  орган  Республики  Крым,

уполномоченный Советом министров Республики Крым по вопросам  пенсионного

обеспечения  государственных  гражданских  служащих  и  лиц,   замещавших

государственные должности.

     "___" _________________ 20___ г. ___________________________

                                               (подпись)

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

     Заявление и другие документы для установления ежемесячной доплаты  к

пенсии, назначенной в  соответствии  с  Законом  Республики  Крым  от  17

декабря 2014 года N 40-ЗРК/2014 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших

государственные должности Республики Крым",

гр. _____________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

приняты "___" __________ ___ года (N регистрации в журнале) ____________.

Принял (подпись ответственного работника) ______________________________.

Недостающие для установления ежемесячной доплаты к пенсии  документы ____

_________________________________________________________________________

должны быть представлены до _____________________________________________

Должность ответственного работника (Ф.И.О., подпись)_____________________

Последний документ представлен __________________ _______________________

                                     (дата)              (подпись)

     Расписка-уведомление составляется в 2 экземплярах. Второй  экземпляр

вручается заявителю.