Приложение

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по назначению
(перерасчету), выплате и организации доставки пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим должности
государственной гражданской службы
Республики Крым
(в редакции приказа Министерства труда
и социальной защиты Республики Крым
от 30.12.2022 N 697)

                              В Министерство труда и социальной защиты

                              Республики Крым

                              от гр. ____________________________________

                              (Ф.И.О.) __________________________________

                              Дата рождения _____________________________

                              Адрес регистрации по месту жительства _____

                              ___________________________________________

                              Адрес места фактического проживания _______

                              ___________________________________________

                              Паспорт: номер ___________ серия __________

                              Выдан: ____________________________________

                              Телефон ___________________________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне в соответствии с Законом Республики Крым  от  17

декабря 2014 года N 42-ЗРК/2014 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших

должности   государственной   гражданской   службы      Республики Крым",

замещавшему должность

_________________________________________________________________________

     (наименование последней государственной должности или должности

                    государственной гражданской службы)

пенсию за выслугу лет.

     Страховую пенсию по  старости  (инвалидности)  (нужное  подчеркнуть)

получаю в

_________________________________________________________________________

      (наименование территориального органа Фонда пенсионного и

             социального страхования Российской Федерации)

     Выплату пенсии за выслугу лет прошу осуществлять путем перечисления

денежных средств через:

     - кредитную организацию (счет)______________________________________

     - отделение почтовой связи Федерального государственного  унитарного

предприятия "Почта Крыма" ______________________________________________.

     "___" _____________ 20___ г.                   ____________________

                                                     (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано

     "___" ___________ 20___ г. под N ___________

______________________________________ _____________ ___________________

(должность лица, принявшего документы)   (подпись)   (фамилия, инициалы)

     М.П. органа, в котором государственный гражданский служащий  замещал

должность перед увольнением

     Заявление зарегистрировано

     "___" ________ 20___ г. под N _____________

______________________________________ _____________ ___________________

(должность лица, принявшего документы)   (подпись)   (фамилия, инициалы)

     М.П. Министерства труда и социальной защиты Республики Крым