Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на право использования герба города Барнаула для целей, связанных с осуществлением приносящей доход деятельности

Приложение 1
к Порядку использования герба
города Барнаула юридическими лицами
и индивидуальными предпринимателями для целей,
связанных с осуществлением приносящей
доход деятельности

                               Председателю   комиссии   по   выдаче

                               разрешений  на   использование  герба

                               города  Барнаула  юридическими лицами

                               и  индивидуальными  предпринимателями

                               для целей, связанных с осуществлением

                               приносящей доход деятельности

Заявление

Данные  о  заявителе    (юридическое    лицо   или    индивидуальный

предприниматель, который планирует использовать герб города Барнаула

для целей, связанных с осуществлением приносящей доход деятельности)

____________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

заявителя - индивидуального предпринимателя либо полное наименование

___________________________________________________________________,

                   заявителя - юридического лица

почтовый адрес:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

Адрес электронной почты и контактный номер телефона:

___________________________________________________________________,

Сведения о представителе  (фамилия,  имя,  отчество (последнее - при

наличии) и документах, подтверждающих его полномочия, если заявление

предоставляется представителем заявителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Прошу выдать заявителю   разрешение   на   право использования герба

города Барнаула  для  целей,   связанных с осуществлением приносящей

доход деятельности, сроком на ______________________________________

                                      указывается планируемый

___________________________________________________________________.

  срок использования герба города Барнаула (не более чем три года)

Планирую использовать герб города Барнаула

____________________________________________________________________

      указывается информация о планируемых видах использования

____________________________________________________________________

         в соответствии с пунктом 1.5 Порядка использования

                        герба города Барнаула

____________________________________________________________________

 юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями для целей,

___________________________________________________________________.

       связанных с осуществлением приносящей доход деятельности

С Порядком использования герба города Барнаула юридическими лицами и

индивидуальными    предпринимателями    для    целей,      связанных

с осуществлением приносящей доход деятельности, ознакомлен. Обязуюсь

использовать    герб   города   Барнаула   для    целей,   связанных

с осуществлением приносящей   доход деятельности,   в   соответствии

с разрешением   на   право   использования   герба города   Барнаула

юридическими лицами и  индивидуальными  предпринимателями для целей,

связанных  с  осуществлением  приносящей доход деятельности, а также

в соответствии с требованиями,  установленными решением Барнаульской

городской Думы  от  24.09.2021 N 750  "О гербе  и  флаге  городского

округа  -  города Барнаула Алтайского края" и Порядком использования

герба города   Барнаула   юридическими  лицами   и   индивидуальными

предпринимателями для целей, связанных  с  осуществлением приносящей

доход деятельности.

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

             фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", в целях предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения  на  право  использования герба города   Барнаула

юридическими лицами  и  индивидуальными предпринимателями для целей,

связанных  с  осуществлением   приносящей  доход  деятельности"  даю

согласие на обработку (сбор,  систематизацию, накопление,  хранение,

уничтожение,   передачу  сведений  другим архивным  и  иным органам)

неавтоматизированным и автоматизированным способом моих персональных

данных (фамилии, имени,  отчества  (последнее  -  при наличии), даты

рождения, места  рождения  и  жительства, сведений о месте  работы и

других персональных данных, указанных в заявлении  на предоставление

муниципальной услуги и прилагаемых к нему документах  (при наличии).

Согласие  на  обработку   персональных    данных   дается   комитету

по развитию предпринимательства,   потребительскому рынку и вопросам

труда администрации города Барнаула  и комиссии по выдаче разрешений

на   использование   герба   города   Барнаула юридическими   лицами

и   индивидуальными    предпринимателями   для    целей,   связанных

с осуществлением приносящей доход деятельности.

Условием   прекращения   обработки    персональных данных   является

поступление  от  меня  личного  заявления  о  прекращении  обработки

персональных данных.

________________________          __________________________________

     личная подпись               расшифровка подписи (И.О. Фамилия)

________________________

дата подписания согласия

Приложение (приложения):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                           _________________________

                                                 личная подпись

                                           _________________________

                                           дата подписания заявления