Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячных денежных выплат

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 27 декабря 2022 г. - Решение Барнаульской городской Думы от 23 декабря 2022 г. N 62

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Положению о дипломе и памятном знаке
"За заслуги в развитии города Барнаула"

(с изменениями от 8 сентября 2017 г., 5 июня, 25 декабря 2019 г., 3 сентября 2021 г., 23 декабря 2022 г.)

	Председателю Комитета по социальной поддержке населения города Барнаула
	от
	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	дата рождения
	адрес проживания
	паспорт: серия			номер
	кем выдан
	дата выдачи			телефон
	адрес электронной почты (при наличии)
	СНИЛС *

Заявление
о предоставлении ежемесячных денежных выплат

Прошу назначить мне ежемесячные денежные выплаты как лицу, удостоенному поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула", супругу (е), пережившему (ей) лицо, удостоенное поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула" (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копию документа, удостоверяющего личность ____ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на ____ л., в ____ экз. (нужное подчеркнуть);
2. Данные лицевого счета в кредитной организации для перечисления ежемесячных денежных выплат ____ л.;
3. Копию документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя (для случаев подачи заявления уполномоченным представителем) ____шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после получения уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на _____ л., в ____ экз. (нужное подчеркнуть);
4. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя (для случаев подачи заявления уполномоченным представителем заявителя) ____ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на ____ л., в ____ экз. (нужное подчеркнуть);
5.
6.		.
Ежемесячные денежные выплаты прошу выплачивать:
а) путем зачисления на мой лицевой счет _________________________, открытый в кредитной организации ___________________________________;
б) через отделение федеральной почтовой связи N _________________.
Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней уведомить комитет по социальной поддержке населения города Барнаула: о лишении диплома и памятного знака "За заслуги в развитии города Барнаула"; для супругов, переживших лицо, удостоенное поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула" - о вступлении в повторный брак, а также лишении умершего супруга диплома и памятного знака "За заслуги в развитии города Барнаула"; изменении данных лицевого счета в кредитной организации для получения ежемесячных денежных выплат.
Даю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги "Предоставление ежемесячных денежных выплат лицам, удостоенным поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула", путем оповещения по телефону, указанному в заявлении, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".
Даю согласие на обработку персональных данных. Персональные данные передаются с согласием их использования для действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Я согласен(-на) на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу, с целью предоставления муниципальной услуги "Предоставление ежемесячных денежных выплат лицам, удостоенным поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула".
Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.
В случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием даты прекращения действия согласия.
Результат предоставления муниципальной услуги "Предоставление ежемесячных денежных выплат лицам, удостоенным поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула" прошу предоставить следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
	в виде бумажного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством городского портала

"____" _____________ г.
дата		подпись заявителя			расшифровка подписи
Документы приняты "____" _____________ 20 ___г. N_________
Подпись специалиста
				И.О. Фамилия

* Заполняется по усмотрению заявителя.