Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 30 декабря 2022 года N 1362-П

"Приложение N 1
к Положению о порядке назначения и выплаты
единовременного пособия членам семей военнослужащих,
лиц, заключивших контракт о пребывании в добровольческом
формировании (о добровольном содействии в выполнении
задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской
Федерации), лиц, проходивших службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации и имевших специальное звание
полиции, погибших (умерших) при участии в специальной
военной операции на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской
и Херсонской областей и Украины

                              Руководителю исполнительного органа области

                              в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              __________________________________________,

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия _______________ N ___________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от

15  апреля  2022 года  N 282-П  "Об  утверждении  Положения     о порядке

назначения и выплаты единовременного пособия членам семей военнослужащих,

лиц, заключивших контракт о пребывании в добровольческом формировании  (о

добровольном содействии в выполнении задач,  возложенных  на  Вооруженные

Силы  Российской  Федерации),   лиц,   проходивших   службу   в   войсках

национальной гвардии Российской Федерации и  имевших  специальное  звание

полиции, погибших (умерших) в результате участия  в  специальной  военной

операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной

Республики,  Запорожской  и  Херсонской  областей  и  Украины"   (далее -

Положение) прошу назначить ______________________________________________

                                              (кому)

_________________________________________________________________________

единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ___________ 20___ года

                                                       (дата смерти)

________________________________________________________________________,

    (Ф.И.О. погибшего (умершего) военнослужащего, лица, заключившего

   контракт о пребывании в добровольческом формировании (о добровольном

      содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы

 Российской Федерации), лица, проходившего службу в войсках национальной

    гвардии Российской Федерации и имевшего специальное звание полиции,

                             дата рождения)

по отношению к которому _________________________________________________

                                               (кто)

являюсь(-ется) _________________________________________________________.

                  (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя)

пропустил срок обращения за назначением единовременного пособия в связи:

/-\ с непрерывным  лечением  в течение не  менее  трех  последних месяцев

| | срока  обращения  за  назначением пособия,  установленного  пунктом 4

\-/ Положения,  вследствие  чего не мог лично  обратиться  за назначением

    пособия в установленном порядке (____________________________________

    ___________________________________________________________________);

                 (наименование медицинского учреждения)

/-\ со смертью супруга (супруги),  ребенка, матери,  отца, брата, сестры,

| | наступившей в последний месяц срока обращения за назначением пособия,

\-/ установленного пунктом 4 Положения (_________________________________

    ___________________________________________________________________);

      (степень родства, Ф.И.О. умершего, дата рождения, дата смерти,

                        актовая запись о смерти);

/-\ с  установлением  родственной  связи  заявителя  с погибшим (умершим)

| | военнослужащим,    лицом,   заключившим   контракт   о  пребывании  в

\-/ добровольческом формировании  (о добровольном содействии в выполнении

    задач,  возложенных  на  Вооруженные  Силы   Российской   Федерации),

    лицом, проходившим службу в войсках  национальной гвардии  Российской

    Федерации и имевшим  специальное звание полиции,  по истечении  срока

    обращения за назначением пособия, установленного пунктом 4 настоящего

    Положения;

/-\ с установлением гибели (смерти)  военнослужащего, лица,  заключившего

| | контракт о пребывании в добровольческом формировании  (о добровольном

\-/ содействии  в  выполнении  задач,  возложенных  на  Вооруженные  Силы

    Российской   Федерации),   лица,   проходившего  службу   в   войсках

    национальной  гвардии  Российской Федерации  и  имевшего  специальное

    звание полиции, по истечении срока обращения  за назначением пособия,

    установленного пунктом 4 настоящего Положения;

/-\ с причиной, признанной уважительной в судебном порядке, при обращении

\-/ в суд.

     Выплату единовременного пособия прошу произвести ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                            и ее реквизиты)

     Я предупрежден(-а) об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" ________________ 20___ года                ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ___________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _____________ 20___ года за N _____.*

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял: "__" ______________ 20__ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза  - - - - - - - - - - - - -

                                   Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о   назначении   единовременного  пособия  членам  семей  военнослужащих,

лиц, заключивших контракт о пребывании в добровольческом формировании  (о

добровольном содействии в выполнении задач,  возложенных  на  Вооруженные

Силы  Российской  Федерации),   лиц,   проходивших   службу   в   войсках

национальной гвардии Российской Федерации и  имевших  специальное  звание

полиции, погибших (умерших) в результате участия  в  специальной  военной

операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной

Республики,  Запорожской  и  Херсонской  областей  и   Украины,   приняты

_______________ 20___ года.

__________________________________________   ___________   ______________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)    (подпись)      (телефон)".