Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 30 декабря 2022 года N 1362-П

"Приложение N 2
к Положению о порядке назначения и выплаты
единовременного пособия членам семей военнослужащих,
лиц, заключивших контракт о пребывании в добровольческом
формировании (о добровольном содействии в выполнении
задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской
Федерации), лиц, проходивших службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации и имевших специальное звание
полиции, погибших (умерших) при участии в специальной
военной операции на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской
и Херсонской областей и Украины

                    Информированное добровольное согласие

                   на разглашение (представление) сведений,

                         составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" _________________ года рождения, место рождения: _________________,

пол ________, паспорт: серия ______________ N __________, выдан _________

____________________________________________________________, дата выдачи

____________________, код подразделения _____________, зарегистрированный

по адресу: _____________________________________________________________,

в  соответствии   с  частью 3 статьи 13,  пунктом  5  части  5  статьи 19

Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие ________________________________________________________________

                          (наименование медицинской организации)

на     разглашение   (представление)   уполномоченному    исполнительному

органу области в сфере здравоохранения и уполномоченному  исполнительному

органу области в сфере социальной защиты населения сведений, составляющих

врачебную тайну, а именно сведений о непрерывном  лечении  в   течение не

менее трех  месяцев,  вследствие  чего  я  не  мог  лично   обратиться за

назначением  единовременного  пособия  в  соответствии  с  постановлением

Правительства Саратовской области от  15  апреля  2022 года   N 282-П "Об

утверждении Положения о  порядке  назначения  и  выплаты  единовременного

пособия  членам  семей  военнослужащих,  лиц,  заключивших     контракт о

пребывании в добровольческом формировании (о  добровольном   содействии в

выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской  Федерации),

лиц,  проходивших  службу  в  войсках  национальной  гвардии   Российской

Федерации и имевших специальное звание полиции,  погибших  (умерших)  при

участии в специальной военной операции на территориях  Донецкой  Народной

Республики,  Луганской  Народной  Республики,  Запорожской  и  Херсонской

областей и Украины" в установленном порядке.

     Настоящим согласием я разрешаю  представить  сведения,  составляющие

врачебную тайну, а именно сведения о непрерывном  лечении  в   течение не

менее трех  месяцев,  вследствие  чего  я  не  мог  лично   обратиться за

назначением  единовременного  пособия  в  соответствии  с  постановлением

Правительства Саратовской области от  15  апреля  2022 года   N 282-П "Об

утверждении Положения о  порядке  назначения  и  выплаты  единовременного

пособия  членам  семей  военнослужащих,  лиц,  заключивших     контракт о

пребывании в добровольческом формировании (о  добровольном   содействии в

выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской  Федерации),

лиц,  проходивших  службу  в  войсках  национальной  гвардии   Российской

Федерации и имевших специальное звание полиции,  погибших  (умерших)  при

участии в специальной военной операции на территориях  Донецкой  Народной

Республики,  Луганской  Народной  Республики,  Запорожской  и  Херсонской

областей  и  Украины",   в   рамках   межведомственного   информационного

взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" в любой предусмотренной законом форме, в том  числе  путем  выдачи

документов и их копий на бумажном носителе и электронных документов.

"__" _________________ 202__ года     _____________ _____________________

                                        (подпись)         (Ф.И.О.)".