Приложение

Приложение N 1
к Порядку выплаты и доставки пенсий

_______________________________ район					Талон к разовому поручению
___________________________ выплатной					N ________________
объект почтовой связи					_________________________________
					(район)
РАЗОВОЕ ПОРУЧЕНИЕ N ____________
					_________________________________
					(выплатной объект почтовой связи)
дата выдача __________________________
текущий счет __________________________					текущий счет _______________________
номер по списку _______________________					номер по списку ____________________
лицевой счет __________________________					лицевой счет _______________________
на выплату ___________________________					на выплату ________________________
за период ____________________________					за период _________________________
____________________________________					__________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)					(фамилия получателя)
_____________________________________,
который(я) проживает по адресу					__________________________________
_____________________________________					__________________________________
_____________________________________,					(адрес получателя)
в сумме ______________________________
_____________________________________					__________________________________,
(цифрами и прописью)					в сумме	_____________________
						(цифрами и прописью)
М.П.
					__________________________________
Руководитель территориального органа Пенсионного Фонда Донецкой Народной Республики
					РАСПИСКА В ПОЛУЧЕНИИ
__________	__________________________
	(инициалы, фамилия)				__________				____________
Ответственный работник					(дата)				(подпись)
__________	__________________________
	(инициалы, фамилия)				Контролирующее лицо
					почтовой связи		_________________
Выплату в сумме		___________________					(подпись)
____________________________________
(цифрами и словами)					Работник связи, который
получил(а)	__________			_____________	осуществил выплату			______________
	(дата)			(подпись)				(подпись)
Паспорт: серия ________ N _____________,					Оттиск календарного штампа
выданный ____________________________
_____________________________________
Работник объекта связи, который
осуществил выплату			__________________
			(подпись)