Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
Артемовского городского округа
от 07.12.2022 N 846-па

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений и постановка
на учет детей в целях зачисления в муниципальные
образовательные организации, реализующие основные
общеобразовательные программы дошкольного образования"

                             Заместителю главы администрации - начальнику

                             управления образования администрации

                             Артемовского городского округа _____________

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                             ____________________________________________

                             зарегистрированного по адресу: _____________

                             ____________________________________________

                              (адрес по месту жительства или пребывания)

                             ____________________________________________

                             серия, номер    документа,   удостоверяющего

                             личность: __________________________________

                             ____________________________________________

                             дата и место выдачи: _______________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             телефон: ___________________________________

                             адрес электронной почты: ___________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет   в   целях    зачисления    в муниципальную

образовательную организацию, реализующую  основную    общеобразовательную

программу дошкольного образования Артемовского городского округа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

моего ребенка: __________________________________________________________

                                      (Ф.И.О. ребенка)

     Дата рождения ребенка: года рождения _______________________________

     Зарегистрированного по месту: ______________________ на закрепленной

                                  (пребывания, проживания)

территории по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдан):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Желаемая дата приема на обучение:

_________________________________________________________________________

     У ребенка _________________ полнородные и неполнородные брат и (или)

             (имеются/не имеются)

сестра, обучающиеся в муниципальной, образовательной организации (Ф.И.О.,

дата рождения брата/сестры):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Потребность     в обучении ребенка по адаптированной образовательной

программе дошкольного образования и (или) в создании специальных  условий

для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в   соответствии с

индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии):

_________________________________________________________________________

                             (имеется/не имеется)

_________________________________________________________________________

     Язык обучения:

_________________________________________________________________________

     Направленность дошкольной группы:

_________________________________________________________________________

     Необходимый режим пребывания:

_________________________________________________________________________

     Имею ____________________________ право для зачисления муниципальную

         (первоочередное/внеочередное)

образовательную     организацию, реализующую основную общеобразовательную

программу дошкольного образования, так как являюсь

_________________________________________________________________________

       (указать категорию граждан, имеющих право на внеочередное ли

                   первоочередное зачисление ребенка)

_________________________________________________________________________

      К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего внеочередное  или первоочередное

право на зачисление ребенка)

     Уведомление    о    принятом    решении  о  предоставлении/отказе  в

предоставлении услуги предоставить:

Заполняется специалистом, ответственным за постановку детей на учет:

Ребенок _________________________________________________________________

                              (фамилия, имя ребенка)

поставлен (а)

на очередь от __________________ ____________________ ___________________

               (дата постановки        (подпись             (Ф.И.О.

                   на учет)         уполномоченного       уполномоченного

                                      должностного         должностного

                                         лица)                лица)

                ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я,        ____________________________________________     (Ф.И.О.),

проживающий    по    адресу:   _________________________________________,

являюсь      законным    представителем    несовершеннолетнего    ребенка

____________________________  (Ф.И.О.),  свидетельство о рождении ребенка

серия  ________ N ___________, на основании действующего законодательства

Российской    Федерации.    Настоящим  даю  свое  согласие  на  обработку

администрацией    Артемовского    городского  округа  в  лице  управления

образования    администрации  Артемовского  городского  округа  (далее  -

управление   образования),  а  также  МФЦ,  моих  персональных  данных  и

персональных             данных        несовершеннолетнего        ребенка

____________________________    (Ф.И.О.)    (далее  -  несовершеннолетний

ребенок).    Согласие   распространяется  на  следующую  информацию:  мои

фамилия,    имя,   отчество,  дата  и  место  рождения,  адрес,  телефон,

электронная  почта,  паспортные  данные;  фамилия,  имя, отчество, дата и

место  рождения  несовершеннолетнего  ребенка,  его  адрес, номер и серия

свидетельства    о  рождении  несовершеннолетнего  ребенка.  Согласие  на

обработку    персональных    данных    дается   мною  в  целях  получения

муниципальной    услуги,    предоставляемой  администрацией  Артемовского

городского  округа  "Прием  заявлений  и постановка на учет детей в целях

зачисления   в  муниципальные  образовательные  организации,  реализующие

основные  общеобразовательные программы дошкольного образования" (далее -

муниципальная    услуга),  получения  информации  о  ходе  предоставления

муниципальной   услуги,  в  том  числе  в  электронной  форме.  Настоящее

Согласие  предоставляется на осуществление следующих действий в отношении

персональных    данных    моих    и  несовершеннолетнего  ребенка:  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование  (только  в  указанных  выше целях), передачу,

обезличивание,  блокирование, уничтожение, а также на осуществление любых

иных    операций   (действий),  совершаемых  с  персональными  данными  в

соответствии    с  действующим  законодательством  Российской  Федерации.

Обработка  персональных  данных  осуществляется  управлением образования,

специалистами  МФЦ  следующими способами: обработка персональных данных с

помощью  средств  вычислительной  техники  (автоматизированная  обработка

персональных  данных);  обработка  персональных  данных без использования

средств    вычислительной    техники    (неавтоматизированная   обработка

персональных   данных).  При  обработке  персональных  данных  управление

образования  не  ограничено в применении способов их обработки. Настоящим

я  признаю  и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления моих

персональных  данных  и  персональных  данных несовершеннолетнего ребенка

для    достижения  указанных  выше  целей  организациям,  предоставляющим

сервисные  услуги доступа к автоматизированным информационным системам, а

равно    как    при    привлечении   этих  организаций  к  предоставлению

муниципальной  услуги  в указанных целях, управление образования вправе в

необходимом  объеме  предоставлять  для совершения вышеуказанных действий

мои    персональные  данные  и  персональные  данные  несовершеннолетнего

ребенка  организациям,  предоставляющим сервисные услуги. Также настоящим

признаю  и  подтверждаю, что настоящее согласие на обработку персональных

данных  считается  данным  мною  организациям,  предоставляющим сервисные

услуги,  организации  имеют право на обработку персональных данных моих и

несовершеннолетнего  ребенка  на основании настоящего согласия. Настоящее

согласие  дается на период до снятия ребенка с учета очередности, а также

на    период  нахождения  меня  и  моего  несовершеннолетнего  ребенка  в

образовательных  отношениях.  Настоящее  согласие  может  быть отозвано в

любой  момент  по  моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая

настоящее    согласие,    я    действую  по  своей  воле  и  в  интересах

несовершеннолетнего ребенка, законным представителем которого являюсь.

"___" ___________ _____ г. ___________________ __________________________

                            подпись заявителя           Ф.И.О.