Приложение. Заявление о выплате вознаграждения

Приложение

к Порядку выплаты единовременного

материального вознаграждения лицам,

удостоенным специального звания

Красноярского края "Мастер художественных

народных ремесел Красноярского края"

                                     Министру культуры Красноярского края

                                     ____________________________________

                                (Ф. И. О. лица, удостоенного специального

                                    звания Красноярского края "Мастер

                                       художественных народных ремесел

                                           Красноярского края")

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                          (адрес места жительства,

                                           адрес электронной почты)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность,

                                        серия, номер, кем и когда выдан)

                                     ____________________________________

                               (Ф. И. О. представителя лица, удостоенного

                                   специального звания Красноярского края

                                  "Мастер художественных народных ремесел

                                            Красноярского края",

                                            в случае представления

                                          заявления представителем)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                   (адрес места жительства представителя)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность,

                                        серия, номер, кем и когда выдан)

                               Заявление

     В соответствии с Законом Красноярского края от 28.06.2007 N 2-190 "О

культуре" и на основании представленных документов  прошу  выплатить  мне

единовременное материальное вознаграждение (далее - вознаграждение),  как

лицу,  удостоенному  специального  звания  Красноярского   края   "Мастер

художественных народных ремесел Красноярского края" (далее -  специальное

звание).

     Вознаграждение прошу выплатить на мой личный счёт

N _____________________________________________________________________ в

          (указать наименование кредитной организации)

     В системе индивидуального (персонифицированного) учета я ___________

_________________________________________________________________________

              (зарегистрирован/не зарегистрирован)

     Уведомление о принятом решении прошу направить

_________________________________________________________________________

(указать, каким способом: посредством почтовой связи, электронной почты)

     Согласие на обработку персональных данных

     Настоящим  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю министерству культуры  Красноярского

края, расположенному по адресу: ул. Ленина, 123а, г. Красноярск,  660009

(далее - Оператор),  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,

включая выполнение действий по сбору, записи, систематизации, накоплению,

хранению, уточнению (обновлению, изменению),  извлечению,  обезличиванию,

блокированию,   удалению,   использованию   моих     персональных данных,

необходимых для внесения в Единую государственную информационную  систему

социального обеспечения, информационные системы министерства.

     Согласие на обработку моих персональных данных  даётся   Оператору с

целью организации выплаты вознаграждения.

     Перечень персональных  данных,  на  обработку  которых  мною  даётся

согласие: сведения о страховом  свидетельстве  обязательного  пенсионного

страхования, фамилия, имя, отчество,  дата  рождения,  пол,  гражданство,

сведения о документе, удостоверяющем  личность,  адрес  места  жительства

(пребывания),  номер  телефона,  адрес  электронной  почты,    сведения о

наградах и званиях, которых я удостоен, о  расчётном  счёте,   открытом в

российской   кредитной   организации,   необходимом   для   осуществления

ежемесячной денежной выплаты.

     Я выражаю также своё согласие на включение в общедоступные источники

персональных данных в целях организации выплаты вознаграждения  следующих

сведений: фамилия, имя, отчество.

     Я признаю, что общедоступные  источники  персональных  данных  могут

размещаться   в   информационно-телекоммуникационной    сети    Интернет,

передаваться по электронной почте и по иным каналам связи.

     Мне известно, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" мои персональные  данные  могут   быть в

любое время исключены из общедоступных источников персональных данных  по

моему  требованию  либо  по  решению   суда   или   иных   уполномоченных

государственных органов.

     Я согласен с тем, что обработка Оператором моих персональных  данных

осуществляется с применением электронных и бумажных носителей информации.

     Я оставляю за собой право отозвать  настоящее  согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением

о вручении либо вручён лично под расписку представителю Оператора.

     Настоящее согласие вступает  в  силу  с  момента  его   подписания и

действует в течение всего времени предоставления вознаграждения.

     Подпись _____________________

     Расшифровка подписи __________________

     Дата заполнения ______________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9._______________________________________________________________________

     Приложение: на __________листах.

"_____" _________________ __________________________

             (подпись)            (Ф. И. О.)

"_____" _________________ __________________________

            (Подпись                (Ф. И. О.

          представителя)          представителя)