Приложение. Заявление о выдаче земельного сертификата

Приложение
к Правилам подачи и рассмотрения
заявления о выдаче земельного сертификата,
перечню документов, необходимых для выдачи
земельного сертификата,
правилам выдачи земельного сертификата

                                          _______________________________

                                           (уполномоченное учреждение)

                                          _______________________________

                                           (фамилия, инициалы заявителя)

                                Заявление

                     о выдаче земельного сертификата

_________________________________________________________________________

   (фамилия (в  скобках  фамилия,  которая  была  при   рождении), имя,

                   отчество (последнее при наличии))

     1. Статус __________________________________________________________

                                  (мать, отец)

     2. Пол _____________________________________________________________

                       (женский, мужской - указать нужное)

     3. Дата рождения ___________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

     4. Место рождения __________________________________________________

                       (республика, край, область, населенный пункт)

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование, номер и серия документа,  кем  и  когда  выдан,  дата

                               выдачи)

     6.  Информация  об  открытии  Фондом   пенсионного   и   социального

страхования Российской Федерации заявителю индивидуального лицевого счета

(нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет ____________________________________ со следующим номером (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     7. Адрес места жительства __________________________________________

                                   (почтовый адрес места жительства)

     8. Телефон _________________________________________________________

     9. Сведения об уполномоченном представителе ________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес места жительства, телефон)

     10. Документ, удостоверяющий личность уполномоченного  представителя

_________________________________________________________________________

  (наименование, номер и серия документа,  кем  и  когда  выдан,  дата

                                 выдачи)

     11.    Документ,    подтверждающий    полномочия     уполномоченного

представителя ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование, номер и серия документа,  кем  и  когда  выдан,  дата

                                      выдачи)

     12.  Сведения  о  детях  (по  очередности  рождения   (усыновления),

совместно проживающих с заявителем:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты записи акта рождения (паспортные данные)			Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство
		Номер записи акта (номер и серия паспорта)	Дата составления записи акта (выдачи паспорта)	Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния (кем выдан паспорт)

     13. Сведения о постановке на учет в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях по основаниям, предусмотренным статьей  51  Жилищного  кодекса

Российской Федерации

_________________________________________________________________________

   (реквизиты документа, подтверждающего принятия на  учет  в  качестве

                    нуждающегося в жилом помещении)

     14. Сведения о постановке на очередь на бесплатное предоставление  в

собственность земельного участка из земель, находящихся в государственной

или  муниципальной  собственности,  в  целях  индивидуального   жилищного

строительства в соответствии с главой 3.1 Закона  Красноярского  края  от

04.12.2008 N 7-2542 "О регулировании земельных отношений  в  Красноярском

крае" и неполучении земельного участка  по  истечении  трех  лет   с даты

постановки на очередь:

_________________________________________________________________________

     Мне известно, что  лицо,  подавшее  заявление  о  выдаче  земельного

сертификата, несет ответственность  в  соответствии  с  законодательством

Российской  Федерации   за   достоверность   сведений,     содержащихся в

представляемых  им  документах,  и  обязано   уведомлять   уполномоченное

учреждение об обстоятельствах, влекущих утрату  права  на  получение  мер

социальной поддержки в  соответствии  с  Законом  Красноярского   края от

06.10.2022 N 4-1118  "О  социальных  выплатах  многодетным   гражданам на

приобретение земельного участка и улучшение жилищных условий", в срок  не

позднее 30 дней со дня наступления указанных обстоятельств.

     Прошу выдать земельный сертификат взамен  предоставления  земельного

участка в собственность бесплатно в соответствии  со  статьей  14  Закона

Красноярского края от  04.12.2008  N 7-2542  "О  регулировании  земельных

отношений в Красноярском крае".

     Согласен(на) на снятие с  очереди  на  бесплатное   предоставление в

собственность земельного участка из земель, находящихся в государственной

или муниципальной  собственности  в  соответствии  с  главой  3.1  Закона

Красноярского края от  04.12.2008  N 7-2542  "О  регулировании  земельных

отношений в Красноярском крае".

     Уведомление  об  удовлетворении  заявления   о   выдаче   земельного

сертификата и земельный сертификат либо уведомление об  отказе  в  выдаче

земельного сертификата прошу направить в мой адрес почтовым отправлением,

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

или на адрес электронной почты (нужное  подчеркнуть).

Адрес  электронной почты ________________________________________________

     Уведомление о принятом решении об отказе  в  приеме  к  рассмотрению

заявления о выдаче земельного сертификата с документами,  представленными

в  электронной  форме,  в  случае  несоблюдения   установленных   условий

признания подлинности простой электронной  подписи  или  действительности

усиленной квалифицированной электронной подписи, с использованием которой

подписаны заявление и (или)  документы,  прошу  направить  в  мой  личный

кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг  или  на

адрес электронной почты (нужное  подчеркнуть).  Адрес  электронной  почты

_________________________________________________________________________

     В целях решения вопроса о предоставлении мне земельного  сертификата

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от   27.07.2006     N 152-ФЗ "О

персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  персональных  данных,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах,  включая

сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,        использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Обработку  персональных  данных  разрешаю   с   момента   подписания

заявления  до   дня   отзыва   в   письменной   форме.

                                 ________________ _______________________

                                     (дата)          (подпись заявителя)

                                 ________________________________________

                                       (подпись специалиста

                                      уполномоченного учреждения)

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление  и  документы  заявителя  (уполномоченного  представителя)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                       (регистрационный номер заявления)

     Принял _______________________  ____________________________________

            (дата  приема заявления) (подпись специалиста уполномоченного

                                                  учреждения)

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                  (линия отреза)

_________________________________________________________________________

                            (уполномоченное учреждение)

                             Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы   заявителя   (уволоченного   представителя)

_________________________________________________________________________

                       (регистрационный номер заявления)

     Принял

     __________________________ _________________________________________

     (дата  приема  заявления)   (подпись специалиста  уполномоченного

                                                   учреждения)