Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского

края государственной услуги по приему заявлений

и документов лиц, претендующих на получение

специального удостоверения единого образца,

оформлению и выдаче специального удостоверения

единого образца гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование органа, предоставляющего

                                          государственную услугу)

                                   ______________________________________

                                                    (ФИО)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                   Телефон ______________________________

                                   e-mail: ______________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование услуги)

     Информация о проживании и (или) прохождении военной службы  в  зонах

радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

     1) наименование населенного пункта ________________________________;

________________________________________________________________________;

     2) адрес проживания ________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) сроки проживании и (или) прохождении военной службы _____________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность и полноту сведений, представленных  мною,  необходимых

для   принятия   решения   о   предоставлении     государственной услуги,

подтверждаю.

     С проверкой подлинности представленных мною  документов,   полноты и

достоверности содержащихся в них сведений согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь   своевременно   сообщить     в орган,

предоставляющий государственную услугу.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

"__" ________________ 20__ г.              _______________________

                                             (подпись заявителя)

N _____________________

  рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _______ ФИО специалиста ________________ подпись специалиста _______