Приложение 1. Заявление на получение свидетельства о предоставлении субсидии на проведение работ по газификации частного домовладения

Приложение 1
к порядку предоставления
меры социальной поддержки
на проведение работ
по газификации частных домовладений
отдельным категориям граждан
в Тверской области

     __________________________________________________________________

         (наименование государственного казенного учреждения

        Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                               Заявление

             на получение свидетельства о предоставлении 

                    субсидии на проведение работ 

                по газификации частного домовладения

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

________________________________________________________________________,

                  (адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

     Подтверждаю,  что на день подачи настоящего  заявления  проживаю  на

территории Тверской области не менее _______________________ лет, с

                                        (количество лет)

_________________________________________________________________________

                     (дата регистрации по месту жительства)

Документ, удостоверяющий личность заявителя _____________________________

_________ N ______________, выдан _______________________________________

________________________________________________________________________,

               (наименование документа, кем выдан, дата выдачи)

Контактный телефон заявителя ___________________________________________,

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _______________

________________________________________________________________________,

         (в случае подачи документов представителем заявителя)

N ______________ выдан _________________________________________________,

                        (наименование документа, кем выдан, дата выдачи)

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

N ______________________________________________________________________,

           (наименование документа, кем выдан, дата выдачи)

     Сведения о членах семьи заявителя (при наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Место жительства	Степень родства	Дата рождения
1	2	3	4	5

     Прошу  предоставить  субсидию  на  проведение  работ  по газификации

частного  домовладения  в  соответствии  с  порядком  предоставления меры

социальной    поддержки   на  проведение  работ  по  газификации  частных

домовладений    отдельным    категориям    граждан  в  Тверской  области,

утвержденного  постановлением Правительства Тверской области от ____ 2022

N  ___-  пп  "О  порядке  предоставления  меры  социальной  поддержки  на

проведение    работ    по   газификации  частных  домовладений  отдельным

категориям граждан в Тверской области".

     Подтверждаю    достоверность    представленных    мною   сведений  и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" __________20__ г. _____________ ______________________________

                              (подпись)        (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)