Приложение 4

Приложение 4
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 30.12.2022 N 3393-па

"Приложение N 6
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ"

                                  Форма                                  

        решения о закрытии разрешения на проведение земляных работ       

_________________________________________________________________________

          наименование уполномоченного на предоставление услуги

                                        Кому: ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии),

                                                 наименование и данные

                                              документа, удостоверяющего

                                              личность - для физического

                                                   лица наименование

                                                    индивидуального

                                                предпринимателя, ИНН,

                                               ОГРНИП - для физического

                                             лица, зарегистрированного в

                                               качестве индивидуального

                                               предпринимателя); полное

                                              наименование юридического

                                                   лица, ИНН, ОГРН,

                                                юридический адрес - для

                                                  юридического лица)

                                        Контактные данные: ______________

                                        _________________________________

                                         (почтовый индекс и адрес - для

                                            физического лица, в т.ч.

                                          зарегистрированного в качестве

                                         индивидуального предпринимателя,

                                        телефон, адрес электронной почты)

                                 РЕШЕНИЕ                                

           о закрытии разрешения на проведение земляных работ           

                    N ___________ дата ______________

_________________________________ уведомляет Вас о закрытии разрешения на

проведение земляных работ N _________ от ___________ на выполнение работ,

проведенных по адресу: _________________________________________________.

     Акт о восстановлении благоустройства от ___________.

     Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника

     ФИО, должностью, подпись руководителя