Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 30.12.2022 N 3393-па

"Приложение N 5
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ"

                                   АКТ                                   

              о восстановлении нарушенного благоустройства               

г. Южно-Сахалинск                               "__" ____________ 20__ г.

     Комиссия в составе:

     1. Представителя МКУ "УМГХ":

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

     2. Заявителя:

_________________________________________________________________________

         (наименование организации/Ф.И.О. - если физическое лицо)

в его лице представителя:

_________________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О./Ф.И.О. - если физическое лицо)

     3.     Производителя    работ    по    восстановлению    нарушенного

благоустройства: ________________________________________________________

                                (наименование организации)

в его лице представителя: _______________________________________________

                                      (должность, Ф.И.О.)

     4.  Правообладателя  (собственник, землепользователь, землевладелец,

арендатор)  земельного  участка,  на котором проводились земляные работы;

уполномоченный    представитель   управляющей  организации,  председатель

товарищества  собственников жилья, председатель многоквартирного дома (по

территориальной   принадлежности  объекта),  организация,  обеспечивающая

содержание нарушенных элементов благоустройства:

_________________________________________________________________________

         (наименование организации/Ф.И.О. - если физическое лицо)

в его лице представителя:

_________________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О./Ф.И.О. - если физическое лицо)

     Составили  настоящий  акт  о  том, что благоустройство, нарушенное в

результате проведения работ по: _________________________________________

                                               (вид работ)

по адресу/адресному ориентиру: __________________________________________

согласно разрешению на проведение земляных работ N _________ от _________

восстановлено в полном объеме.

     Акт составлен в _____ экземплярах, по одному у каждой из сторон.

     Акт составлен в _____ экземплярах, по одному у каждой из сторон.

     Примечание:  заявитель  информирован  об обязанности в течение 2 лет

устранять  просадки,  деформацию восстановленного покрытия, которые могут

появиться  в  месте  проведения земляных работ, а также обеспечить всходы

зеленых насаждений.

     Представитель МКУ "УМГХ":

_________________________________________________________________________

                            (подпись, печать)

     Заявитель или представитель:

_________________________________________________________________________

                      подпись, печать (при наличии)

     Производитель  работ  по  восстановлению нарушенного благоустройства

или его представитель:

_________________________________________________________________________

                            (подпись, печать)

     Правообладатель    (собственник,  землепользователь,  землевладелец,

арендатор)  земельного  участка,  на котором проводились земляные работы;

уполномоченный    представитель   управляющей  организации,  председатель

товарищества  собственников жилья, председатель многоквартирного дома (по

территориальной   принадлежности  объекта),  организация,  обеспечивающая

содержание нарушенных элементов благоустройства:

_________________________________________________________________________

                     (подпись, печать (при наличии)