Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 30.12.2022 N 3393-па

"Приложение N 4
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ"

                                        Начальнику МКУ "УМГХ"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                           (Ф.И.О., название организации,

                                             адрес, телефон (по желанию))

                                Заявление                                

      Прошу закрыть разрешение на проведение земляных работ N ___________

от _____________, выданное в целях ______________________________________

                                     (указать цель производства работ)

по адресу: ______________________________________________________________

              (указать место, объект строительства, реконструкции или

                              капитального ремонта)

сроки выполнения работ __________________________________________________

указать организацию и лицо, ответственное за производство земляных  работ

(контактный телефон) ____________________________________________________

     Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую.

     Я,  в  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю согласие на обработку моих персональных данных.

______________________________________

    Ф.И.О. заявителя/представителя

______________________________________

личная подпись заявителя/представителя

______________________________________

                 дата