Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства агропромышленного
комплекса и потребительского рынка
Свердловской области
от 30.12.2022 N 720

Приложение N 6
к Административному регламенту Министерства
агропромышленного комплекса и
потребительского рынка Свердловской области
по предоставлению государственной услуги
"Прием экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдача удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)"

Форма

 ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ ЛИСТ ТРАКТОРИСТА (МАШИНИСТА/ВОДИТЕЛЯ САМОХОДНОЙ МАШИНЫ)

Фамилия ____________________ Имя ______________ Отчество ________________

Дата и место рождения "__"____________ ___ г.

_________________________________________________________________________

 (республика, край, область, автономный округ, район, населённый пункт)

Адрес места регистрации: субъект РФ _____________________________________

город (населённый пункт) ________________________________________________

улица (переулок и т.п.) ____ дом _____ корпус _____ квартира ____ телефон

___________

Паспорт серия/номер _______/___________ выдан ___________________________

_________________________________________________________________________

                              (когда, кем)

Медицинское заключение серия/номер ________/________ выдано _____________

_________________________________________________________________________

                            (когда, кем)

Имеющиеся в удостоверении тракториста-машиниста категории _______________

Сдача на категории ______________________________________________________

Прошёл обучение по программе ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (категория СМ)

Документ о прохождении обучения, серия/номер ______/________ выдан ______

_________________________________________________________________________

                           (когда, кем)

Документ о прохождении обучения, серия/номер ______/________ выдан ______

_________________________________________________________________________

                           (когда, кем)

Документ о прохождении обучения, серия/номер ______/________ выдан ______

_________________________________________________________________________

                           (когда, кем)

Подпись экзаменуемого __________/__________/      "__"__________ 202__ г.

      ЭКЗАМЕН ПО БЕЗОПАСНОЙ ЭКСПЛУАТАЦИИ САМОХОДНЫХ МАШИН

Дата экзамена

Категория СМ

N билета

N вопроса, вариант ответа

Подпись экзаменуемого

Результат сдачи экзаменов

Подпись экзаменатора

1

2

3

4

5

6

7

8

А I

АII

А III

АIV

В

В (аккумуляторные)

С

D

Е

F

             ЭКЗАМЕН ПО ПРАВИЛАМ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ

Дата экзамена	N билета	N вопроса, вариант ответа										Подпись экзаменуемого	Результат сдачи экзамена	Подпись экзаменатора
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
		11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

Дата	Освобождение от проверки знаний Правил дорожного движения. Российское национальное водительское удостоверение	Подпись экзаменатора
	СЕРИЯ ______ N°____ ДАТА ВЫДАЧИ _________

                     (ОБОРОТНАЯ СТОРОНА)

       ЭКЗАМЕН ПО ПРАКТИЧЕСКИМ НАВЫКАМ ВОЖДЕНИЯ I ЭТАП

Дата экзамена	Номера заданий, категория самоходной машины _____								Результат сдачи экзамена	Подпись экзаменатора
	1	2	3	4	5	6	7	8
Отметка о выполнении задания

Дата экзамена	Номера заданий, категория самоходной машины _____								Результат сдачи экзамена	Подпись экзаменатора
	1	2	3	4	5	6	7	8
Отметка о выполнении задания

Дата экзамена	Номера заданий, категория самоходной машины _____								Результат сдачи экзамена	Подпись экзаменатора
	1	2	3	4	5	6	7	8
Отметка о выполнении задания

Дата экзамена	Номера заданий, категория самоходной машины _____								Результат сдачи экзамена	Подпись экзаменатора
	1	2	3	4	5	6	7	8
Отметка о выполнении задания

Задание N 1. Пуск двигателя.

Задание N 2. Начало движения с места на подъеме.

Задание  N  3.  Разворот    при     ограниченной  ширине  территории  при

одноразовом  включении  передачи  (кроме  гусеничных  учебных  самоходных

машин и колесных учебных самоходных машин с бортовыми фрикционами).

Задание  N 4.  Постановка  учебной    самоходной     машины в бокс задним

ходом.  Задание  N 5.  Постановка  учебной самоходной машины в агрегате с

прицепом в бокс задним ходом (кроме категорий "А" и "F").

Задание  N 6.  Агрегатирование    учебной    самоходной машины с навесной

машиной (кроме категорий "А" и "F").

Задание  N  7.  Агрегатирование   учебной    самоходной машины с прицепом

(прицепным  агрегатом,  орудием или оборудованием) (кроме категорий "А" и

"F").

Задание  N 8.   Торможение    и остановка на различных скоростях, включая

экстренную остановку.

          ЭКЗАМЕН ПО ПРАКТИЧЕСКИМ НАВЫКАМ ВОЖДЕНИЯ II ЭТАП

Дата экзамена

Категория, наименование и марка машины, государственный регистрационный номер учебной машины

Результат сдачи экзамена

Подпись экзаменатора

АI

АII

А III

А IV

В

В (аккумуляторные)

С

D

Е

F

Подпись Главного государственного

инженера-инспектора ____________/_______________/ "__"__________ 202__ г.

                                            М.П.