Приложение 2. Заявление о передаче жилого помещения в собственность в порядке приватизации и согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Передача в собственность
граждан занимаемых ими жилых
помещений жилищного фонда
(приватизация жилищного фонда)"

В Администрацию города Сургута
______________________________
(фамилия, имя отчество)
______________________________
адрес: ________________________
телефон:______________________

Заявление
о передаче жилого помещения в собственность в порядке приватизации

"_____" ____________ 20 __ год

Я,__________________________________________________________________

дата рождения_____________________, даю согласие на приватизацию жилого помещения, по адресу: ____________________________________________________________________

в ___________________________________________________________________

              (указывается в какую собственность: частную, долевую)

Паспорт

Серия _____________ N _____________

Дата выдачи "____" _________________

Кем выдан _________________________

___________________________________

__________/____________________________/

    (подпись) (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________

(подпись должностного лица, уполномоченного принимать заявление)

дата ___ ______ 20 __ год /________________________________/

                            (фамилия, имя, отчество специалиста)

Согласие
гражданина на обработку персональных данных (в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ПФ "О персональных данных")

Я,__________________________________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Даю согласие на обработку уполномоченным органом местного самоуправления (муниципальному казенному учреждению "Казна городского хозяйства") моих персональных данных, включающих: фамилию, имя отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых персональных данных, в целях заключения договора передачи муниципального жилого помещения в собственность граждан.

Даю согласие муниципальному казенному учреждению "Казна городского хозяйства" осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Муниципальное казенное учреждение "Казна городского хозяйства" вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включая в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Согласие вступает в силу с момента его подписания и действует до момента отзыва по решению самого субъекта персональных данных.

Подпись _____________________/__________________

                                              Ф.И.О.