Приложение 3. Заявление о предоставлении услуги в электронном формате

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Передача в собственность
граждан занимаемых ими жилых
помещений жилищного фонда
(приватизация жилищного фонда)"

Сведения о заявителе: __________________________ (фамилия, имя, отчество)

Кому адресован: __________________________ (наименование органа)

Документ, удостоверяющий личность

__________________ (вид документа)

___________________ (серия, номер)

_______________ (кем, когда выдан)

СНИЛС ______________________________

_____________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

_____________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

Контактная информация

Тел. _________________________________

эл. почта ____________________________

Заявление
о предоставлении услуги в электронном формате

Прошу предоставить муниципальную услугу "Передача в собственность граждан занимаемых ими жилых помещений жилищного фонда (приватизация жилищного фонда)" в отношении жилого помещения по адресу: ___________________________________________________________.

Настоящим подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на территории Российской Федерации не использовал.

Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления муниципальной услуги (решение о заключении договора о передаче жилого помещения в собственность граждан с приложением проекта договора о передаче жилого помещения в собственность граждан в форме электронного документа, подписанного усиленной электронной подписью) прошу представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

______________    ________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

Дата ________________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление муниципальным казенным учреждением "Казна городского хозяйства", департаментом имущественных и земельных отношений следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем):

- их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления муниципальной услуги, а также на их использование муниципальным казенным учреждением "Казна городского хозяйства", департаментом имущественных и земельных отношений, подведомственными им организациями.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении муниципальной услуги, а также о деятельности муниципального казенного учреждения "Казна городского хозяйства", департамента имущественных и земельных отношений.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и другое), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

____________________________________________________________________

                                        (почтовый адрес)

Подпись _____________________________

Дата ________________________________

Запрос принят:

_____________________________________

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________________

Дата ________________________________