Приложение N 3. Заявление о назначении пособия на ребенка

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Саратовской области
от 29 декабря 2022 года N 1335-П

                                                                    Форма

                                заявления о назначении пособия на ребенка

                                гражданам,   проживающим  на   территории

                                Саратовской области

                                В _______________________________________

                                    (наименование государственного

                                         учреждения социальной

                                          поддержки населения)

                              Заявление

                  о назначении пособия на ребенка

     Прошу   назначить  пособие  на  ребенка  в  соответствии  с  Законом

Саратовской  области  от  20  декабря  2022  года N 167-ЗСО "О пособии на

ребенка  гражданам, проживающим на территории Саратовской области" (далее

- Закон).

                        1. Сведения о заявителе

                            Основные сведения

Фамилия                    ______________________________________________

Имя                        ______________________________________________

Отчество (при наличии)     ______________________________________________

СНИЛС                      ______________________________________________

Гражданство                ______________________________________________

Сведения о документе,      ______________________________________________

удостоверяющем личность    ______________________________________________

вид, дата выдачи,          ______________________________________________

реквизиты)                 ______________________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг) ______________________________________________

Адрес регистрации по месту ______________________________________________

жительства                 ______________________________________________

Адрес регистрации по месту ______________________________________________

пребывания                 ______________________________________________

Семейное положение (в      ______________________________________________

браке не состоял (не       ______________________________________________

состояла), состою в браке, ______________________________________________

вдовец (вдова)             ______________________________________________

Реквизиты записи акта о    ______________________________________________

расторжении (заключении)   ______________________________________________

брака                      ______________________________________________

                                        (номер записи акта)

                           ______________________________________________

                                   (дата составления записи акта)

                           ______________________________________________

                              (наименование органа, которым произведена

                                 государственная регистрация акта

                                      гражданского состояния)

Реквизиты записи акта о    ______________________________________________

смерти супруга (супруги)   ______________________________________________

                                          (номер записи акта)

                           ______________________________________________

                                   (дата составления записи акта)

                           ______________________________________________

                              (наименование органа, которым произведена

                                 государственная регистрация акта

                                      гражданского состояния)

                           ______________________________________________

                                   (Ф.И.О. (при наличии) умершего)

                           ______________________________________________

                                           (дата смерти)

Контактные данные (номер   ______________________________________________

телефона, адрес            ______________________________________________

электронной почты)         ______________________________________________

                         Дополнительные сведения

Получал стипендию и иные   ______________________________________________

денежные выплаты по месту              да/нет (нужное подчеркнуть)

обучения                   ______________________________________________

                                   (наименование образовательной

                                 организации, ее юридический адрес)

Зарегистрирован в качестве ______________________________________________

плательщика налога "Налог              да/нет (нужное подчеркнуть)

на профессиональный доход" ______________________________________________

                                   (сумма дохода за расчетный период)

Являлся    военнослужащим, ______________________________________________

сотрудником войск                     да/нет (нужное подчеркнуть)

национальной гвардии       ______________________________________________

Российской Федерации,      ______________________________________________

органов принудительного    ______________________________________________

исполнения Российской      ______________________________________________

Федерации, таможенных            (ИНН работодателя (налогового агента)

органов Российской         ______________________________________________

Федерации, Главного        ______________________________________________

управления специальных     ______________________________________________

программ Президента        ______________________________________________

Российской Федерации       ______________________________________________

Являлся сотрудником        ______________________________________________

учреждений и органов                   да/нет (нужное подчеркнуть)

уголовно-исполнительной    ______________________________________________

системы Российской                 (наименование учреждения, органа,

федеральной службы         ______________________________________________

безопасности, органов          его юридический адрес)Федерации, органов

государственной охраны,

органов внутренних дел

Российской Федерации

                   2. Сведения о супруге заявителя

                          Основные сведения

Фамилия                    ______________________________________________

Имя                        ______________________________________________

Отчество (при наличии)     ______________________________________________

СНИЛС                      ______________________________________________

Гражданство                ______________________________________________

Сведения о документе,      ______________________________________________

удостоверяющем личность    ______________________________________________

(вид, дата выдачи,         ______________________________________________

реквизиты)                 ______________________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг) ______________________________________________

Адрес регистрации по месту ______________________________________________

жительства                 ______________________________________________

Адрес регистрации по месту ______________________________________________

пребывания                 ______________________________________________

                       Дополнительные сведения

Отбывает наказание в       ______________________________________________

местах лишения свободы                да/нет (нужное подчеркнуть)

                           ______________________________________________

                           (наименование учреждения отбывания наказания,

                             субъект Российской Федерации, в котором

                                   гражданин отбывает наказание)

В отношении супруга        ______________________________________________

применена мера пресечения             да/нет (нужное подчеркнуть)

в виде заключения под      ______________________________________________

стражу                       (наименование места содержания под стражей,

                              субъект Российской Федерации, в котором в

                              отношении гражданина применена мера в

                                     виде заключения под стражу)

Находится на полном        ______________________________________________

государственном                      да/нет (нужное подчеркнуть)

обеспечении                ______________________________________________

                                (наименование учреждения нахождения

                                на полном государственном обеспечении,

                                      его юридический адрес)

Проходит военную службу    ______________________________________________

по призыву                           да/нет (нужное подчеркнуть)

Получал стипендию и иные   ______________________________________________

денежные выплаты по месту            да/нет (нужное подчеркнуть)

обучения                   ______________________________________________

                                   (наименование образовательной

                                 организации, ее юридический адрес)

Зарегистрирован в качестве ______________________________________________

плательщика налога "Налог            да/нет (нужное подчеркнуть)

на профессиональный доход" ______________________________________________

                                 (сумма дохода за расчетный период)

Являлся военнослужащими,   ______________________________________________

сотрудником войск                    да/нет (нужное подчеркнуть)

национальной гвардии       ______________________________________________

Российской Федерации,          (ИНН работодателя (налогового агента)

органов принудительного    ______________________________________________

исполнения Российской      ______________________________________________

Федерации, таможенных      ______________________________________________

органов Российской         ______________________________________________

Федерации, Главного        ______________________________________________

управления специальных     ______________________________________________

программ Президента        ______________________________________________

Российской Федерации       ______________________________________________

Являлся сотрудником        ______________________________________________

учреждений и органов                да/нет (нужное подчеркнуть)

уголовно-исполнительной    ______________________________________________

системы Российской             (наименование учреждения, органа, его

Федерации, органов                       юридический адрес)

федеральной службы         ______________________________________________

безопасности, органов      ______________________________________________

государственной охраны,    ______________________________________________

органов внутренних дел     ______________________________________________

Российской Федерации       ______________________________________________

                           3. Сведения о детях*(1)

                           Основные сведения

Фамилия                    ______________________________________________

Имя                        ______________________________________________

Отчество (при наличии)     ______________________________________________

СНИЛС                      ______________________________________________

Реквизиты записи акта о    ______________________________________________

рождении                   ______________________________________________

                                        (номер записи акта)

                           ______________________________________________

                                    (дата составления записи акта)

                           ______________________________________________

                             (наименование органа, которым произведена

                                государственная регистрация акта

                                      гражданского состояния)

В свидетельстве о рождении ______________________________________________

запись об отце произведена ______________________________________________

по указанию матери         ______________________________________________

                                      да/нет (нужное подчеркнуть)

Дата рождения (дд.мм.гггг) ______________________________________________

Адрес регистрации по месту ______________________________________________

жительства                 ______________________________________________

Адрес регистрации по месту ______________________________________________

пребывания                 ______________________________________________

Заявитель является для     ______________________________________________

ребенка                         (указать: мать, отец, усыновитель,

                                    опекун или попечитель, др.)

/--\

|  | Ребенок, на которого прошу назначить пособие

\--/  (сделайте отметку в квадрате, если хотите

          назначить пособие на этого ребенка)

                          Дополнительные сведения

Ребенок обучается в        ______________________________________________

образовательной                     да/нет (нужное подчеркнуть)

организации, реализующей   ______________________________________________

основные образовательные             (наименование образовательной

программы начального           организации, ее юридический адрес, класс)

общего, основного общего   ______________________________________________

и среднего общего          ______________________________________________

образования, являющиеся    ______________________________________________

для указанной организации  ______________________________________________

основными                  ______________________________________________

Ребенок находится на       ______________________________________________

полном государственном               да/нет (нужное подчеркнуть)

обеспечении                ______________________________________________

                               (наименование учреждения нахождения на

                               полном государственном обеспечении, его

                                         юридический адрес)

------------------------------

^*(1) Заполняется отдельно на каждого ребенка, на которого необходимо назначить пособие, и которого необходимо учесть в состав семьи для подсчета среднедушевого дохода семьи

------------------------------

    4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения

                     способа доставки пособия

/--\

|  | Через кредитную организацию:

\--/

Наименование кредитной организации ______________________________________

БИК кредитной организации          ______________________________________

Номер счета заявителя              ______________________________________

/--\

|  | Через почтовое отделение:

\--/

Адрес получателя                   ______________________________________

Номер почтового отделения          ______________________________________

Дата "____" ______________ 20___ года      Подпись ______________________

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ___________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _______________ 20__ года за N ____.*

Документ, удостоверяющий личность _________________ ____________________________________________________ (вид документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^*) Заполняется в случае обращения представителя заявителя

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: "___" ___________ 202__ года N _________

________________ ________________________________________________________

     (подпись)              (фамилия, инициалы, должность специалиста,

                                       принявшего заявление