Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных представляемого к награждению Почетной грамотой Законодательного Собрания Калининградской области

Приложение N 2
к Положению о Почетной грамоте
Законодательного Собрания
Калининградской области

Согласие
на обработку персональных данных представляемого к награждению Почетной грамотой Законодательного Собрания Калининградской области

Я, ________________________________________________________________,

                     (Фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________

___________________________________________________________________,

паспорт, серия ______ N __________, выдан __________________________

____________________________________________________________________

       (сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе)

с целью   рассмотрения  представления моей кандидатуры к награждению

Почетной грамотой Законодательного  Собрания Калининградской области

свободно,  своей   волей   и   в   своих  интересах   даю   согласие

Законодательному Собранию Калининградской  области, находящемуся  по

адресу: 236022,  г. Калининград,  ул. Кирова,  д. 17,  на  обработку

(любое действие (операцию)  или  совокупность  действий  (операций),

совершаемых  с   использованием   средств  автоматизации   или   без

использования таких средств, включая сбор,  запись,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование,   передачу (предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление,  уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

сведения  о  месте  работы  (службы),  наименовании  должности, виде

деятельности;

дата и место рождения;

сведения  об  образовании (наименование образовательной организации,

год окончания);

сведения об ученой степени, ученом звании;

сведения о месте жительства (месте пребывания);

сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) о факте уголовного

преследования либо о прекращении уголовного преследования;

сведения о трудовой (служебной) деятельности (включая учебу в высших

и средних специальных образовательных организациях, военную службу),

в том числе о стаже работы (службы);

сведения о заслугах и достижениях;

реквизиты  паспорта  гражданина  Российской Федерации (серия, номер,

наименование органа и код подразделения  органа,  выдавшего паспорт,

дата выдачи паспорта);

сведения о реквизитах банковских счетов;

индивидуальный номер налогоплательщика;

номер   страхового     свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования.

Данное  согласие  на  обработку персональных данных действует с даты

его  подписания  и  в течение всего срока рассмотрения представления

моей  кандидатуры  к  награждению Почетной грамотой Законодательного

Собрания Калининградской области.

Я проинформирован(а),что данное  согласие  на обработку персональных

данных может быть отозвано мной на основании письменного заявления в

произвольной  форме,  направленного    в   Законодательное  Собрание

Калининградской области.

_________________ __________________________ _______________________

      (дата)               (подпись)               (расшифровка)