Приложение 1. Заявление о назначении социального пособия

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата социального пособия на погребение
в случаях, если умерший не подлежал обязательному социальному
страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством на день смерти и не являлся пенсионером, а также
в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности"

                                      В отдел социальной защиты населения

                                      администрации МР "Сухиничский район"

                                      от _______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      Паспорт: серия ______ N ___________

                                      ___________________________________

                                      выдан______________________________

                                      ___________________________________

                                        (дата выдачи и название органа,

                                      __________________________________,

                                               выдавшего документ)

                                      контактный телефон:________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

Прошу  назначить и выплатить социальное пособие на погребение за умершего

(ую)_____________________________________________________________________

Даю   свое   согласие   управлению   социальной  защиты  города  -  уг-и,

расположенному  по  адресу:  г.  Калуга,  ул.  Московская,  188, на сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение моих персональных данных

с  целью  определения  положенных  мне  мер  социальной поддержки в части

выплаты социального пособия на погребение.

Данное  согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой момент письменным

заявлением.

Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с  положениями Федерального закона от

27.07.2006 N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1
2
3
4

______________________                           ________________________

       (дата.)                                           (подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              линия отреза

                          Расписка-уведомление

Заявление: и другие документы гр.________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста