Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата социального пособия на погребение
в случаях, если умерший не подлежал обязательному социальному
страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством на день смерти и не являлся пенсионером, а также
в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности"
В отдел социальной защиты населения
администрации МР "Сухиничский район"
от _______________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего (ей) по адресу:
___________________________________
Паспорт: серия ______ N ___________
___________________________________
выдан______________________________
___________________________________
(дата выдачи и название органа,
__________________________________,
выдавшего документ)
контактный телефон:________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить и выплатить социальное пособие на погребение за умершего
(ую)_____________________________________________________________________
Даю свое согласие управлению социальной защиты города - уг-и,
расположенному по адресу: г. Калуга, ул. Московская, 188, на сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение моих персональных данных
с целью определения положенных мне мер социальной поддержки в части
выплаты социального пособия на погребение.
Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент письменным
заявлением.
Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
4 |
|
|
______________________ ________________________
(дата.) (подпись)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
линия отреза
Расписка-уведомление
Заявление: и другие документы гр.________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.