Приложение 1

Приложение 1 к приказу
Департамента социальной защиты
населения Ивановской области
от 29.12.2022 N 103

Приложение 1
к Административному регламенту

ТИПОВАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о назначении ежемесячной денежной выплаты семьям на третьего и последующих детей

______________________________________ (орган, организация)

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату семьям на третьего и последующих детей (далее - выплата).

1. Сведения о заявителе

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1>
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
Адрес места жительства <2>
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака <3>
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) <4>
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
	(ф.и.о. умершего)
	(дата смерти)
Место работы <5>
ИНН работодателя (налогового агента) <6>
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7>
Ранее выплата была назначена отцу ребенка
	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления <8>	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

2. Сведения о супруге заявителя <9>

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1>
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место работы <5>
ИНН работодателя (налогового агента) <6>
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7>

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления <8>	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Лишен родительских прав либо ограничен в родительских правах в отношении ребенка (детей), на которого (которых) назначается выплата	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Выплачивает алименты на ребенка (детей), на которого (которых) назначается выплата	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Проходит военную службу по призыву	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Обучается в военной профессиональной образовательной организации и военной образовательной организации высшего образования	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Лишен родительских прав либо ограничен в родительских правах в отношении ребенка (детей), на которого (которых) назначается выплата	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

3. Сведения о детях заявителя <10>

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1>
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес места жительства <2>
Заявитель является для ребенка	родителем/опекуном/попечителем (нужное подчеркнуть)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <11>	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <11>	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7>
Ребенок находится на государственном обеспечении (не под опекой)	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Ребенок, находится под опекой (попечительством), на содержание которого выплачиваются денежные средства	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Ребенок в возрасте до 18 лет является дееспособными в соответствии с законодательством Российской Федерации	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Ребенок приобрел дееспособность в результате вступления в брак	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Реквизиты записи акта о заключении брака
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Ребенок приобрел дееспособность в результате решения органа опеки и попечительства или по решению суда	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на день подачи заявления

Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда.

Члены Вашей семьи находятся в розыске.

Ваша семья имеет статус многодетной.

5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации.

Вы или члены вашей семьи обучались в общеобразовательной организации либо в профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию.

Вы или члены вашей семьи получали стипендию и иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.

Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку.

Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.

Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность.

Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход".

Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

Судом при расторжении брака принималось решение об определении места жительства ребенка, на которого назначается выплата, с заявителем

Вы или члены вашей семьи уплачиваете алименты на ребенка (детей), не относящегося (-ихся) к членам вашей семьи.

Органом опеки и попечительства или судом принималось решение об объявлении несовершеннолетнего ребенка полностью дееспособным.

6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа доставки выплаты

	Через кредитную организацию:
	наименование кредитной организации
	БИК кредитной организации
	номер счета заявителя
	Через почтовое отделение:
	адрес получателя
	номер почтового отделения

ОБРАЩАЕМ ВАШЕ ВНИМАНИЕ, что в течении 10 рабочих дней Вы ОБЯЗАНЫ представить в орган социальной защиты населения, в который подаете заявление, следующие документы:

- Акт гражданского состояния, зарегистрированный компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства

(Важно! Иностранные документы, представляемые для назначения ежемесячной денежной выплаты, должны быть переведены на русский язык и удостоверены путем консульской легализации или проставлением апостиля либо заверены нотариально в соответствии с законодательством Российской Федерации)

- Документы, подтверждающие размер доходов, полученных от Вашей трудовой деятельности или членов Вашей семьи, являющихся на период расчета среднедушевого дохода лиц, проходящих (проходивших) военную службу или службу в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

- Документ о прохождении заявителем или членами его семьи военной службы по призыву

- Документ о статусе военнослужащего, обучающегося в военной профессиональной образовательной организации или военной образовательной организации высшего образования и не заключившего контракт о прохождении военной службы

- Документ о нахождении заявителя или членов его семьи на полном государственном обеспечении, за исключением обучающихся в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по адаптированным основным общеобразовательным программам

- Документ о нахождении заявителя или членов его семьи на принудительном лечении по решению суда

- Документ о факте неполучения стипендии в случае обучения заявителя или членов его семьи в профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения

- Документ о размере стипендии и иных денежных выплат, предусмотренных законодательством Российской Федерации, выплачиваемых лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям

- Документ о размере ежемесячного пожизненного содержания судей, вышедших в отставку

- Документ об обучении в военной профессиональной образовательной организации или военной образовательной организации высшего образования до заключения контракта о прохождении военной службы

- Документ о размере полученной компенсации, выплачиваемой государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей

- Документ о размере доходов, полученных в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"

- Документ о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

- Документ о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

- Документ о размер доходов, полученных по месту службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации

- Документ, подтверждающий дееспособность: либо решение органа опеки и попечительства либо решение суда об объявлении несовершеннолетнего ребенка полностью дееспособным

Непредставление этих документов является основанием для отказа в назначении выплаты

В течении 10 рабочих дней Вы ВПРАВЕ представить в орган социальной защиты населения, в который подаете заявление, с целью уточнения среднедушевого дохода семьи в расчетном периоде, следующие документы:

- документ о размере доходов от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходов от осуществления частной практики

- документ, подтверждающий получение дохода по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности

- документ, подтверждающий предоставление отпуска без сохранения заработной платы по инициативе работодателя

- решение суда об определении места жительства ребенка, на которого назначается выплата, с заявителем

- документ, подтверждающий уплату алиментов на детей, не являющихся членами вашей семьи

- сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае, если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы), системы налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, патентной системы налогообложения в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

- документы о полученных грантах, субсидиях и других поступлениях, имеющие целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства

- справку о беременности женщины

Непредставление этих документов НЕ является основанием для отказа в назначении выплаты

Дата "___" _________ 20___ г.

Подпись заявителя ____________________

__________________________

1) В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.

В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.

2) Указывается адрес места жительства (пребывания).

3) Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)". Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" "вдовец (вдова)".

4) Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".

5) Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

6) Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

7) Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в этот период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.

8) Заполняется для лиц женского пола.

9) Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".

10) Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.

11) Заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет.