Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении Услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги

Форма заявления
о предоставлении Услуги

Руководителю ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование образовательной организации)

от _______________________________________

                  (ФИО заявителя)

Адрес регистрации:

_________________________________________________________________________

Адрес проживания:

________________________________________________ я ______________________

________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность заявителя

(N, серия, дата выдачи, кем выдан)

Контактный телефон: _______________________________

Электронная почта: ________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги

Прошу принять меня ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (ФИО, дата и место рождения)

_________________________________________________________________________

(документ,  удостоверяющий  личность (N, серия, дата выдачи,  кем  выдан,

                               когда выдан)

_________________________________________________________________________

                           (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                           (адрес проживания)

_________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого  счета в системе индивидуального

(персонифицированного)    учета    (номер     страхового    свидетельства

                   обязательного медицинского страхования)

на ______________________ учебный год по профессии/специальности:

Сведения о  потребности  в  обучении  по  адаптированной  образовательной

программе:

_________________________________________________________________________

      (в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Язык образования: _______________________________________________________

(в случае получения образования на  родном языке из числа  языков народов

                    Российской Федерации или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

(в случае реализации права на изучение  родного  языка  из  числа  языков

народов Российской Федерации, в том  числе  русского  языка  как  родного

                                    языка)

Государственный язык республики Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

(в случае предоставления образовательной организацией  возможности

изучения государственного языка республики Российской Федерации)

Нуждаемость в предоставлении общежития _________________________ (да/нет)

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

со  свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление    образовательной    деятельности,   права  и  обязанности

обучающихся   образовательной  организации,  реализующей  образовательные

программы среднего профессионального образования ознакомлен.

     Решение прошу направить:

     - в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ;

     - дополнительно   на  бумажном   носителе   в   виде  распечатанного

экземпляра электронного документа в многофункциональном центре;

     - на бумажном носителе в многофункциональном центре.

     Дата: ____________________________ Подпись ___________________

     Согласен  на  обработку персональных данных в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации.

     Дата: ____________________________ Подпись ___________________