Приложение 3. Форма информированного добровольного согласия на проведение неонатального скрининга

Приложение 3
к приказу департамента
здравоохранения
от 29.12.2022 N 1427

         Форма информированного добровольного согласия на проведение

                         неонатального скрининга

     Информированное добровольное согласие на проведение неонатального

                                  скрининга

Я, _________________________________________ "____" _______________ г.р.,

Ф.И.О.  родителя      или  законного  представителя  ребёнка  (печатными

буквами)

Зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Фактически проживающий(ая) по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (указывается, если не совпадает с местом регистрации)

телефон для связи

_________________________________________________________________________

     (указание телефона означает согласие на получение информации по

                        данному каналу связи*)

электронная почта для связи

_________________________________________________________________________

  (указание электронной почты означает согласие на получение информации

                        по данному каналу связи**)

настоящим подтверждаю, что

     - Я  даю своё информированное  согласие  на проведение скринингового

исследования   на  муковисцидоз,  адреногенитальный  синдром,  врождённый

гипотиреоз,    дефицит    биотинидазы,    галактоземию,    наследственные

заболевания   обмена  веществ,  спинальную  мышечную  атрофию,  первичные

иммунодефициты (далее - скрининговое исследование)

ребёнку мужского/женского пола, рождённому

_________________________________________________________________________

                          (дата и время рождения)

N медицинского свидетельства о рождении (при его наличии) _______________

     - Я    даю свое согласие   на    получение    информации от врача  о

скрининговом исследовании  любыми  из указанных выше способов,    включая

открытые каналы связи  (телефон,  электронная  почта)   при положительном

результате теста или необходимости дополнительных исследований.

     - Я получил(а) и  прочитал(а)  "Памятку  для родителей новорождённых

детей"    и  подтверждаю,  что  мне  понятно  значение  всех  терминов  и

информации, изложенных в ней.

     - Я был(а)  проинформирован(а)  о  порядке  проведения  скрининговых

исследований,  сроках  готовности  результата и ограничениях скрининговых

исследований.

     - Я даю  свое  согласие  на  хранение  образцов  пятен  крови  и/или

выделенной  ДНК  ребёнка,  полученных  в  ходе  данного исследования, для

проведения дополнительных исследований в случае необходимости.

     - Я даю свое  согласие на использование образцов пятен крови ребёнка

и/или    выделенной   ДНК  (в  анонимном  виде)  для  проведения  научных

исследований

     [ ] ДА

     [ ] НЕТ

     - Я осознаю, что исследование может быть не проведено по техническим

причинам  (о  чем  я  буду информирован(а)) или его результаты могут быть

недостоверными  вследствие  ограничений  методики,  и  я  обговорил(а)  с

лечащим врачом все вероятные риски, которые могут быть с этим связаны.

     - Я предупрежден(а) о  том, что в редких случаях может потребоваться

повторное  взятие  крови  на  тест-бланк  и/или  образца  цельной  крови,

предоставление образца мочи.

     - Я информирован(а), что в случае высокого риска наличия заболевания

у    ребёнка,    выявленного  в  результате  скринингового  исследования,

необходимо  проведение  дополнительных  подтверждающих  исследований, что

потребует  дополнительного  обследования  ребёнка,  а также при некоторых

заболеваниях обследования родителей ребёнка.

     - Я даю свое согласие на предоставление  результатов   скринингового

исследования  специалистам    медико-генетической    службы (ФГБНУ "МГНЦ

им. акад.  Н.П. Бочкова",  Центра  расширенного  неонатального скрининга,

региональной медико-генетической консультации)  и/или детской поликлиники

или  стационара  по  месту рождения  или  пребывания   ребёнка,  а  также

главным специалистам по профилю заболевания, а  также подтверждаю,  что в

случае необходимости повторного исследования или    выявления    высокого

риска  наличия  заболевания,  вышеуказанные специалисты смогут  связаться

со мной.

     - Я  осознаю, что при  необходимости  повторного  взятия  крови  или

проведения  уточняющей  (подтверждающей)  диагностики, отказ или задержка

выполнения  этих  процедур,  возникшая  по  моей  вине,  может  негативно

повлиять на состояние здоровья ребёнка.

     - Я даю своё  согласие  на  обработку***  моих персональных данных и

персональных  данных  ребёнка,  включая информацию о состоянии здоровья и

результатов исследования.

     - Я  полностью  понимаю  суть   изложенного выше     текста, не имею

претензий к специалисту (медицинскому работнику) относительно доступности

и объёма предоставленной мне информации.

     - Я  имел(а)   возможность  обсудить  со  специалистом  медицинского

учреждения,  где  будет осуществляться забор крови, все интересующие меня

вопросы  о  скрининговом  исследовании и получил(а) удовлетворяющие меня,

исчерпывающие и однозначные ответы.

_________________________________________________________________________

     *  - Я предупрежден(а) о возможных рисках, существующих при передаче

информации по телефону, в том числе:

     -  о  возможностях  доступа  третьих лиц к направляемой информации в

процессе  её передачи, а также в результате указания неправильного номера

телефона;

     -    существует  вероятность  неполучения  информации  по  различным

причинам,  которые  не  зависят  от передающего информацию (технические и

другие причины).

     **   -  Я  предупрежден(а)  о  возможных  рисках,  существующих  при

передаче информации по электронной почте, в том числе:

     -  о  возможностях  доступа  третьих лиц к направляемой информации в

процессе  её передачи, а также в результате указания неправильного адреса

электронной почты;

     -    существует  вероятность  неполучения  информации  по  различным

причинам,    которые    не  зависят  от  отправителя  (электронная  почта

переполнена,  заблокирована или недоступна, настройка и правила обработки

сообщений  электронной  почты  на почтовом сервере не позволяют принимать

сообщения интернет-домена отправителя, технические и другие причины).

     ***   -  обработка  персональных  данных  представляет  собой  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновления,

изменения),    извлечение,    передачу  (распространение,  предоставление

доступа),    использование,  обезличивание,  блокирование,  удаление  или

уничтожение персональных данных.

________________ ___________________________________ ____________________

      дата         подпись родителя или законного      фамилия, инициалы

                       представителя ребёнка

________________ ___________________________________ ____________________

     дата            подпись медицинского работника   должность, фамилия,

                                                           инициалы