Приложение 6. Форма информированного добровольного согласия на проведение ретеста и/или подтверждающей диагностики в рамках неонатального скрининга

Приложение 6
к приказу департамента
здравоохранения
от 29.12.2022 N 1427

Форма информированного добровольного согласия на проведение ретеста и/или

         подтверждающей диагностики в рамках неонатального скрининга

       Информированное добровольное согласие на проведение ретеста и/или

         подтверждающей диагностики в рамках неонатального скрининга

Я, _________________________________________ "____" _______________ г.р.,

Ф.И.О.  родителя      или  законного  представителя  ребёнка  (печатными

буквами)

Зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Фактически проживающий(ая) по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (указывается, если не совпадает с местом регистрации)

телефон для связи

_________________________________________________________________________

     (указание телефона означает согласие на получение информации по

                        данному каналу связи*)

электронная почта для связи

_________________________________________________________________________

  (указание электронной почты означает согласие на получение информации

                        по данному каналу связи**)

настоящим подтверждаю, что

     - Я даю своё  информированное  согласие  на проведение ретеста и/или

подтверждающей  диагностики  в рамках неонатального скрининга на одно или

несколько  заболеваний  из  группы  заболеваний  неонатального скрининга:

муковисцидоз,  адреногенитальный  синдром, врожденный гипотиреоз, дефицит

биотинидазы,  галактоземию,  наследственные  заболевания  обмена веществ,

спинальную  мышечную атрофию, первичные иммунодефициты ребёнку мужского /

женского пола, рождённому

_________________________________________________________________________

                         (дата и время рождения)

N медицинского свидетельства о рождении (при его наличии)

_________________________________________________________________________

     - Я даю свое  согласие на получение информации от врача о результате

подтверждающей  диагностики  скрининга  новорожденных любыми из указанных

выше способов, включая открытые каналы связи (электронная почта).

     - Я был(а) проинформирован(а)  о  порядке  проведения подтверждающей

диагностики  скрининга  новорожденных,  сроках  готовности  результата  и

ограничениях используемых методов исследований.

     - Я даю свое согласие на хранение образцов пятен крови моего ребёнка

не-,  специальном тест-бланке, выделенной ДНК из биоматериала, полученных

в  ходе данного исследования для проведения дополнительных исследований в

случае необходимости.

     - Я даю свое  согласие  на  использование образцов пятен крови и/или

выделенной  ДНК ребёнка из биоматериала (в анонимном виде) для проведения

научных исследований

     [ ] ДА

     [ ] НЕТ

     - Я осознаю, что исследование может быть не проведено по техническим

причинам  (о  чем  я  буду информирован(а)) или его результаты могут быть

недостоверными   вследствие    ограничений   методики, и я обговорил(а) с

лечащим  врачом    все     вероятные  риски,  которые  могут  быть с этим

связаны.

     - Я предупрежден(а) о  том, что в редких случаях может потребоваться

повторное  взятие  крови  на тест-бланк и/или образца цельной крови и/или

образца мочи.

     - Я  подтверждаю, что в случае необходимости повторного исследования

со  мною  могут  связаться  специалисты медико-генетической службы (ФГБНУ

"МГНЦ",    Центра   расширенного  неонатального  скрининга,  региональной

медико-генетической    консультации)    и/или   детской  поликлиники  или

стационара по месту пребывания ребёнка

     - Я  осознаю, что при  необходимости  повторного  взятия крови и/или

повторного  получения  образца  мочи,  отказ или задержка выполнения этих

процедур,  возникшая  по моей вине, может негативно повлиять на состояние

здоровья ребёнка.

     - Я даю свое  согласие  на предоставление результатов подтверждающей

диагностики    скрининга  новорожденных  специалистам  медико-генетической

службы    (ФГБНУ   "МГНЦ  им. акад.  Н.П. Бочкова",  Центра  расширенного

неонатального  скрининга,  региональной  медико-генетической консультации)

и/или    детской   поликлиники  или  стационара  по  месту  рождения  или

пребывания ребёнка, а также главным специалистам по профилю заболевания.

     - Я даю своё  согласие  на  обработку***  моих персональных данных и

персональных  данных  ребёнка,  включая информацию о состоянии здоровья и

результатах исследования.

     - Я полностью понимаю   суть    изложенного   выше   текста, не имею

претензий     к    специалисту (медицинскому    работнику)   относительно

доступности и объёма предоставленной мне информации.

     - Я  имел(а)   возможность  обсудить  со  специалистом  медицинского

учреждения,  где  будет осуществляться забор крови, все интересующие меня

вопросы    о    подтверждающей   диагностике  скрининга  новорожденных  и

получил(а) удовлетворяющие меня, исчерпывающие и однозначные ответы.

_________________________________________________________________________

     -  Я  предупрежден(а)  о возможных рисках, существующих при передаче

информации по телефону, в том числе:

     -  о  возможностях  доступа  третьих лиц к направляемой информации в

процессе  её передачи, а также в результате указания неправильного номера

телефона;

     -    существует  вероятность  неполучения  информации  по  различным

причинам,  которые  не  зависят  от передающего информацию (технические и

другие причины).

     -  Я  предупрежден(а)  о возможных рисках, существующих при передаче

информации по электронной почте, в том числе:

     -  о  возможностях  доступа  третьих лиц к направляемой информации в

процессе её передачи, а также в результате указания неправильного  адреса

электронной почты;

     -    существует  вероятность  неполучения  информации  по  различным

причинам,    которые    не  зависят  от  отправителя  (электронная  почта

переполнена,  заблокирована или недоступна, настройка и правила обработки

сообщений  электронной  почты  на почтовом сервере не позволяют принимать

сообщения интернет-домена отправителя, технические и другие причины).

     ***   -  обработка  персональных  данных  представляет  собой  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновления,

изменения),    извлечение,    передачу  (распространение,  предоставление

доступа),    использование,  обезличивание,  блокирование,  удаление  или

уничтожение персональных данных.

________________ ___________________________________ ____________________

      дата         подпись родителя или законного      фамилия, инициалы

                       представителя ребёнка

________________ ___________________________________ ____________________

     дата            подпись медицинского работника   должность, фамилия,

                                                           инициалы