Приложение N 4. Направления на лабораторное исследование

Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области и
Управления Роспотребнадзора
по Саратовской области
от 28 декабря 2022 года N 391/274-п

Примерная форма N 1

                                 Направление

                         на лабораторное исследование

Эта форма должна прилагаться к образцам фекалий, посылаемым в лабораторию
Ф.И.О. больного			Эпид. номер
Адрес
Район			Область Саратовская
			День	месяц	Год
Дата рождения
Дата начала паралича
Дата взятия первого образца фекалий
Дата взятия второго образца фекалий
Дата отправки образцов
Возраст проведения прививки		Наименование вакцины	день	месяц	год	Серия
Предварительный клинический диагноз:
Образцы отправлены (Ф.И.О., должность)
По адресу: г. Саратов, ул. Вольская 7, Вирусологическая лаборатория ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Саратовской области"
Тел.					22-84-14

Примерная форма N 2

                                 Направление

                на лабораторное исследование на группу полио-

                            и других энтеровирусов

Материал:	Цель исследования:
Фекалии	по контакту
Н/с смывы	прибывшие из эндемичных
Ликвор	территорий
Секционный материал
Кровь

N	Ф.И.О	возраст	Домашний адрес	N детского дошкольного образовательного учреждения	Количество доз ОВП, дата последней прививки	Дата забора материала	Дата отправки в лабораторию	Дата получения в лаборатории	Результат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Исполнитель (должность, ФИО, телефон)