Приложение N 1. Форма Заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории муниципального образования Алапаевское, аннулирование такого разрешения"

Приложение N 1
к Регламенту

                                 Форма

 Заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на

     установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории

муниципального образования Алапаевское, аннулирование такого разрешения"

                                          Дата

                                          подачи: __________   N ________

                                           В Администрацию муниципального

                                           образования Алапаевское от

                                           ______________________________

                               Заявление

            о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                         рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Тип рекламной конструкции: ______________________________________________

Вид рекламной конструкции: ______________________________________________

Количество информационных полей: ________________________________________

Технология смены изображения:

Сторона А _______________________________________________________________

Сторона В _______________________________________________________________

Способ демонстрации рекламного контента:.________________________________

                                         (статичный, динамический и пр.)

Площадь информационных полей: __________________________________________,

Размеры рекламной конструкции __________________________________________.

                                           (высота, ширина)

Место размещения рекламной конструкции: ________________________________.

Собственник или  законный  владелец  недвижимого  имущества,  к  которому

планируется присоединение рекламной конструкции:

________________________________________________________________________.

Испрашиваемый срок действия разрешения на установку и эксплуатацию

рекламной конструкции: до ______________________________________________.

Данные заявителя:

Полное наименование заявителя: __________________________________________

Паспортные данные заявителя: ____________________________________________

                          (указывается, в случае если заявителем является

_________________________________________________________________________

индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

ИНН ____________________________________________________________________,

КПП ____________________________________________________________________.

        (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

ОГРН ___________________________________________________________________.

        (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

ОГРНИП _________________________________________________________________.

           (указывается, в случае если заявителем является индивидуальный

                                                         предприниматель)

Адрес (местонахождение) заявителя: _____________________________________.

Юридический адрес заявителя: ___________________________________________.

Почтовый адрес заявителя: ______________________________________________.

Тел. (факс) (при наличии): _____________________________________________.

Эл. адрес (при наличии): _______________________________________________.

Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность):

________________________________________________________________________.

    (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

Данные  представителя заявителя  (Ф.И.О.,  паспортные  данные,  реквизиты

документа,   подтверждающего    полномочия    представителя    заявителя,

телефон): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается, в случае если от имени заявителя обращается представитель)

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной  конструкции  прошу

выдать/направить (нужное подчеркнуть):

лично

почтовым отправлением

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки персональных данных  в  рамках  предоставления  государственной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений на их основе  органом,  предоставляющим  государственную  услугу,

в целях предоставления государственной услуги.

     Настоящим    подтверждаю,  что  сведения,  включенные  в  заявление,

относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу достоверны.

     Документы    (копии    документов),    приложенные    к   заявлению,

соответствуют  требованиям,  установленным  законодательством  Российской

Федерации,  на момент представления заявления эти документы действительны

и  содержат  достоверные  сведения.  Оплату  государственной  пошлины  за

выдачу разрешения на установку рекламной конструкции гарантирую.

Подпись заявителя:

____________________  ___________/_______________________/

    (должность)        (подпись)   (расшифровка подписи)