Приложение N 4. Протокол опроса

Приложение N 4
к постановлению Администрации
Режевского городского округа
от 09.01.2023 г. N 5
"Об утверждении форм документов,
используемых при осуществлении
муниципального лесного контроля на
территории Режевского городского
округа"

                                 Форма

                            Протокол опроса

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код*

               Администрация режевского городского округа

_________________________________________________________________________

       ул. Красноармейская, 16, г. Реж, Свердловская обл., 623750

     Тел. (34364) 3-20-24, факс (34364) 3-13-89; rezh.go@egov66.ru

                            Протокол опроса

                     от "___" ___________ 20__ г.,

                  (дата составления протокола опроса)

_________________________________________________________________________

                  (место составления протокола опроса)

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

               (указывается вид муниципального контроля)

     2. Опрос проведен:

      1) ...

      2) ...

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

  должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

    должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

           контрольного мероприятия и которое провело опрос)

     3. Опрос проведен в отношении:

      1) ...

      2) ...

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)

     4. Контролируемые лица, их представители, иные лица:

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

 наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

     адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

 структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

      требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено

                         контрольное действие)

_________________________________________________________________________

     5. В ходе опроса была получена следующая информация:

_________________________________________________________________________

    (указывается полученная устная информация, имеющая значение для

           проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

                        обязательных требований)

     Достоверность  изложенных  в  настоящем  протоколе  опроса  сведений

подтверждаю.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)

                                                       __________________

                                                           (подпись)

__________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы специалиста

(руководителя группы специалистов), уполномоченного

       осуществлять контрольное мероприятие)

                                                       __________________

                                                           (подпись)

С протоколом опроса ознакомлен: __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя контролируемого лица)

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале*

-----------------------------

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий