Приложение N 3. Протокол осмотра

Приложение N 3
к постановлению Администрации
Режевского городского округа
от 09.01.2023 г. N 5
"Об утверждении форм документов,
используемых при осуществлении
муниципального лесного контроля на
территории Режевского городского
округа"

                                 Форма

                            Протокол осмотра

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код*

               Администрация режевского городского округа

_________________________________________________________________________

       ул. Красноармейская, 16, г. Реж, Свердловская обл., 623750

      Тел. (34364) 3-20-24, факс (34364) 3-13-89; rezh.go@egov66.ru

                            Протокол осмотра

                     от "___" ___________ 20__ г.,

                  (дата составления протокола осмотра)

_________________________________________________________________________

                  (место составления протокола осмотра)

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

                 (указывается вид муниципального контроля)

     2. Осмотр проведен:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

  должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

   должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

         контрольного мероприятия и которое провело осмотр)

     3. Осмотр проведен в отношении:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

  (указываются исчерпывающий перечень и точное количество осмотренных

   объектов: территорий (земельных участков), помещений, транспортных

   средств, иных предметов с указанием идентифицирующих их признаков

(кадастровые номера, регистрационные, инвентаризационные (если известны)

номера, адреса места нахождения); идентифицирующие признаки указываются

      те, которые имеют значение для осмотра с учетом целей этого

                         контрольного действия)

     4. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

 наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

     адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

 структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

       требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено

                         контрольное действие)

_________________________________________________________________________

______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы специалиста

(руководителя группы специалистов), уполномоченного

осуществлять контрольное мероприятие)

                                                      ___________________

                                                           (подпись)

_________________________________________________________________________

В ходе осмотра присутствовали:___________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица,

представителя контролируемого лица, дата и номер доверенности либо иного

  документа, на основании которого представляются интересы) (в случае

 проведения осмотра в ходе контрольного мероприятия без взаимодействия с

          контролируемым лицом указанная графа не заполняется)

В  ходе  осмотра  применялась/не  применялась   фотосъемка,   аудио  -  и

(отметить необходимый вариант) (в случае отсутствия контролируемого лица

 применение фотосъемки, аудиовидеозаписи осмотра является обязательным)

видеозапись,

С протоколом осмотра ознакомлен:_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя

 контролируемого лица) (в случае проведения осмотра в ходе контрольного

 мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом указанная графа

                            не заполняется)

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале*

-----------------------------

*Отметка размещается после реализации указанных действий