Приложение N 14. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 14
к постановлению Администрации
Режевского городского округа
от 09.01.2023 г. N 5
"Об утверждении форм документов,
используемых при осуществлении
муниципального лесного контроля на
территории Режевского городского
округа"

                                 Форма

  Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

               Администрация режевского городского округа

_________________________________________________________________________

      ул. Красноармейская, 16, г. Реж, Свердловская обл., 623750

     Тел. (34364) 3-20-24, факс (34364) 3-13-89; rezh.go@egov66.ru

                                  Акт

      о невозможности проведения контрольного мероприятия N ______

                    от "___" ___________ 20__ г.

                      (дата составления акта)

_________________________________________________________________________

                       (место составления акта)

При проведении___________________________________________________________

                      (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления___________________________________________________

                             (указать вид контроля)

в отношении______________________________________________________________

              (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                       предпринимателя, Ф.И.О. гражданина)

по адресу:_______________________________________________________________

                  (место проведения контрольного мероприятия)

на основании:____________________________________________________________

              (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного  мероприятия

(Ф.И.О., должность) установлено, что проведение

_________________________________________________________________________

                (наименование контрольного мероприятия)

невозможно в связи:

_________________________________________________________________________

     (указать причину: в связи с отсутствием контролируемого лица

           по месту нахождения (осуществления деятельности);

_________________________________________________________________________

       либо в связи с фактическим неосуществлением деятельности

                       контролируемым лицом;

_________________________________________________________________________

либо в связи с иными действиями (бездействием) (указать какими конкретно)

контролируемого лица, повлекшими невозможность проведения или завершения

                     контрольного мероприятия)

Приложения к акту (при наличии)__________________________________________

Должностное лицо:

____________________________________    _____________    ________________

(фамилия, имя, отчество, должность)       (подпись)          (дата)