Приложение N 5. Протокол инструментального обследования

Приложение N 5
к постановлению Администрации
Режевского городского округа
от 09.01.2023 г. N 5
"Об утверждении форм документов,
используемых при осуществлении
муниципального лесного контроля на
территории Режевского городского
округа"

                                Форма

                Протокол инструментального обследования

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код*

              Администрация режевского городского округа

_________________________________________________________________________

       ул. Красноармейская, 16, г. Реж, Свердловская обл., 623750

     Тел. (34364) 3-20-24, факс (34364) 3-13-89; rezh.go@egov66.ru

                Протокол инструментального обследования

                   N ___ от ________________20__ г.

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

   (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид

  муниципального контроля, например, муниципальный земельный контроль

          или муниципальный контроль в сфере благоустройства)

     2. Инструментальное обследование проведено:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

   должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

    должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

контрольного мероприятия и которое провело инструментальное обследование

 и имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию

технических приборов, привлеченного специалиста, имеющего допуск к работе

    на специальном оборудовании, использованию технических приборов)

     3.  Подтверждение  допуска  должностного  лица,  уполномоченного  на

проведение  контрольного мероприятия, специалиста к работе на специальном

оборудовании, использованию технических приборов:

_________________________________________________________________________

     4. Инструментальное обследование проведено в отношении:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

(указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в отношении

           которого проведено инструментальное обследование)

     5.    Инструментальное    обследование  проведено  с  использованием

следующего  (следующих)  специального  оборудования/технических  приборов

(указать нужное):

_________________________________________________________________________

     6.  В  ходе  инструментального обследования была применена следующая

методика (методики):

_________________________________________________________________________

     7.  По  результатам  инструментального  обследования  был  достигнут

следующий результат:

_________________________________________________________________________

  (результат инструментального обследования описывается с обязательным

  указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих

 контролю при проведении инструментального обследования, и фактического

   значения (значений) показателей, полученного при инструментальном

 обследовании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей

 установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими значение для

           оценки результатов инструментального обследования)

     8. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

 наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

     адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

 структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

      требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено

                              контрольное действие)

_________________________________________________________________________

____________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы специалиста

   (руководителя группы специалистов),

 уполномоченного осуществлять контрольное

                мероприятие)

                                                _________________________

                                                        (подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом инструментального обследования (дата и время ознакомления).*

Отметка о направлении протокола инструментального обследования в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале.*

-----------------------------

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий