Приложение

Приложение
к постановлению администрации
муниципального образования
города Братска
от 28.12.2022 N 2412

Приложение 2
к Порядку предоставления дополнительных мер
социальной поддержки в виде бесплатного проезда
на городском транспорте по муниципальным
маршрутам регулярных перевозок города Братска,
за исключением периода летних каникул учащимся
государственных специальных (коррекционных)
общеобразовательных учреждений, расположенных
на территории города Братска, учащимся муниципальных
общеобразовательных учреждений города Братска

                           ФОРМА

заявления об изготовлении электронного льготного проездного билета

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

      НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПЕРСОНАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТНОЙ КАРТЫ

                     "Карта Школьника"

     Бланк N ____________________________________________________________

             (присваивается Транспортной системой "Транспортная карта"

                               (далее - Система)

     Я, ______________________________________________________, прошу вас

           (фамилия, имя, отчество прописью и полностью)

     зарегистрировать  меня  как  пользователя услугами, предоставляемыми

организацией,    которая  участвует  в  выпуске,  выдаче  и  обслуживании

транспортной карты, подключенной к Системе (далее - _____________________

_____________________________), с изготовлением персонифицированной карты

   наименование организации

     "Карта  Школьника". Данным заявлением даю согласие на нанесение моих

персональных  данных  на поверхность транспортной карты в качестве данных

владельца карты, а именно: фамилии, имени, отчества, фотографии.

     Я  проинформирован(а)  и  согласен(а)  с  тем,  что мои персональные

данные,  содержащиеся  в  заявлении,  сопровождающие  его  данные и (или)

данные,  формируемые  в  информационной  системе  обработки  персональных

данных __________________________________________________________________

                          наименование организации

     (являющейся     участником     Системы    в    качестве   "Центра"),

обрабатываются  с  целью  изготовления и передачи мне транспортной карты.

Данным  заявлением  мною  подтверждается  согласие  участия  в  Системе в

качестве Пользователя услуг.

     Персональные  данные  обрабатываются посредством следующих действий:

сбор;    систематизация;  накопление;  хранение;  уточнение  (обновление,

изменение);  использование;  передача информации для обеспечения выпуска,

выдачи  и  обслуживания  транспортной  карты  и  электронных  приложений;

обезличивание;    блокирование;    уничтожение.   С  условиями  обработки

персональных    данных   ознакомлен(а)  и  согласен(на).  Вышеприведенное

согласие  на  обработку  персональных  данных  представлено с учетом п. 2

ст. 6  и  п. 2  ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  в  соответствии с которыми обработка персональных

данных,    осуществляемая    на    основе    Федерального   закона  может

осуществляться ________________________________ без моего дополнительного

                  наименование организации

согласия сроком до _______________.

                      (5 лет)

     Достоверность  указанных  сведений  подтверждаю.  Мне  известно, что

заведомо  ложные  сведения,  сообщенные  о  себе  или  владельце  карты в

Заявлении, могут повлечь отказ в отношении меня в оформлении карты.

Фамилия ____________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________
Отчество ___________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _______________ Пол: _________________
Документ, удостоверяющий личность: __________________________________
Серия _____________ N _____________ выдан __________________________
____________________________________________________________________	Фото
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______________________________________
Документ, удостоверяющий льготу: ____________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________________________

     Прошу  оформить  Транспортную карту "Карта Школьника".  Согласен(на)

с  сообщением  сведений,  указанных  в  данном заявлении для изготовления

карты.  С  правилами  использования  транспортной  картой ознакомлен(а) и

обязуюсь    их  соблюдать.  Также  я  предупрежден(а)  о  том,  что  если

оформленная  на  меня  транспортная  карта  будет уличена в мошеннических

действиях либо с нарушениями правил пользования карт, то ________________

________________________ имеет право в одностороннем порядке безвозвратно

наименование организации

     произвести блокировку транспортной карты.

Дата заполнения: _____________________ Подпись заявителя: _______________

Начальник управления социальной политики

В.Л. Фроленков