Приложение 1. Заявка о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на технологическое присоединение объектов зарядной инфраструктуры для быстрой зарядки электрического автомобильного транспорта к электрическим сетям на 2023 год

Приложение 1
к Порядку предоставления
предоставления субсидий
на возмещение части затрат
на технологическое присоединение
объектов зарядной инфраструктуры
для быстрой зарядки электрического
автомобильного транспорта
к электрическим сетям на 2023 год

Заявка
о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на технологическое присоединение объектов зарядной инфраструктуры для быстрой зарядки электрического автомобильного транспорта к электрическим сетям на 2023 год

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, ________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

претендует на получение субсидии на возмещение части затрат на технологическое присоединение объектов зарядной инфраструктуры для быстрой зарядки электрического автомобильного транспорта к электрическим сетям на 2023 год.

Таблица

N п/п	Наименование показателя	Данные участника отбора 2
1.	Заявление подается на получение субсидии на возмещение затрат, связанных с осуществлением технологического присоединения объектов зарядной инфраструктуры для быстрой зарядки электрического автомобильного транспорта	Да/Нет
2.	Полное наименование участника отбора
3.	Идентификационный номер налогоплательщика
4.	Код причины постановки на учет
5.	Основной государственный регистрационный номер
6.	Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований
7.	Фактический адрес юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя
8.	Фактический адрес регионального филиала, размещенного на территории Липецкой области
9.	Дата государственной регистрации юридического лица / индивидуального предпринимателя
10.	Банковские реквизиты, в том числе расчетный счет, корреспондентский счет, банковский идентификационный код
11.	Руководитель участника отбора (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, контактные реквизиты)
12.	Главный бухгалтер (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактные реквизиты)
13.	Ответственный исполнитель (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, контактные реквизиты)

------------------------------

²_{Все строки должны быть заполнены. В случае отсутствия ставится прочерк.}

------------------------------

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

Подтверждаю, что участник отбора не является получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами обла