Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии в случае реорганизации лицензиата

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
розничной продажи
алкогольной продукции

Управление потребительского рынка и

ценовой политики Липецкой области

Заявление
о переоформлении лицензии в случае реорганизации лицензиата

Заявитель (полное наименование и (или) сокращенное наименование) с указанием организационно-правовой формы:
Место нахождения:
	(почтовый индекс)		(адрес, указанный в выписке из Единого государственного реестра)

в лице
	(должность (при наличии), Фамилия, Имя, Отчество представителя юридического лица)
действующего на основании
		(документ (устав, положение, доверенность и т.д.) и реквизиты документа)

Телефоны:
	(код междугородной связи)			(номера телефонов)
Мобильный телефон:

Сведения о внесении в Единый государственный реестр:
Наименование регистрирующего органа:
	(из свидетельства о внесении в Единый государственный реестр)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Дата внесения записи в единый государственный реестр
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет по месту нахождения организации (КПП)

просит рассмотреть настоящее заявление, прилагаемые документы и переоформить лицензию ________________________________ на розничную продажу регистрационный номер алкогольной продукции/на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания сроком на ______ год (лет) в связи с:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать причину переоформления лицензии: реорганизация юридического лица (слияние, присоединение, разделение, выделение, преобразование).

Наименование и место нахождения обособленных подразделений (предприятий торговли и общественного питания)
N п/п	Наименование (согласно уведомлению о постановке на учет)	Место нахождения (почтовый адрес, кадастровый номер и описание объекта права (недвижимости), площадь, согласно инвентаризационным и правоустанавливающим документам)	Значения координат обособленного подразделения	КПП обособленного подразделения
1
2
...

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов согласно описи)
Представитель заявителя:
(должность)
(Ф.И.О. полностью)
(подпись)
"__" ______________ 20__ г.
М.П.

Примечание

Адрес должен содержать наименование страны (Российская Федерация), субъекта Российской Федерации (Липецкая область), муниципального района, городского округа, городского или сельского поселения, населенного пункта, элемента планировочной структуры при наличии (например, территория дачных, садоводческих кооперативов), элемента улично-дорожной сети (улица, площадь, проспект и т.д.), тип и номер здания (дом, строение, корпус), типы (торговый зал, склад) и номера помещений.

С установленными лицензионными требованиями, изложенными в федеральных законах и иных нормативных правовых актах, регулирующих осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.