Приложение 6. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
розничной продажи
алкогольной продукции

Управление потребительского рынка и

ценовой политики Липецкой области

Заявление
о досрочном прекращении действия лицензии

Заявитель

___________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

в лице

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя или представителя, действующего на основании доверенности)

Место нахождения юридического лица

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ОГРН _____________________________________________________________________;

ИНН/КПП __________________________________________________________________;

телефон __________________________________________________________________;

адрес электронной почты __________________________________________________;

просит досрочно прекратить действие лицензии серия ________ регистрационный номер ____________ от "__" __________ года на розничную продажу алкогольной продукции/на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в связи с _________________________________________________________________

в следующих(ем) обособленных(ом) подразделениях(ии):

N п/п	Адрес обособленного подразделения	Наименование обособленного подразделения/тип обособленного подразделения (магазин, ресторан, бар, кафе, буфет и иные).	КПП обособленного подразделения	Значения координат обособленного подразделения
1
2
...

Представитель заявителя:

_________________________________

(должность)

_________________________________

(Ф.И.О. полностью)

_________________________________

_________________________________

(подпись)

"__" ______________ 20__ г.