Приложение 6. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
розничной продажи
алкогольной продукции

Управление потребительского рынка и

ценовой политики Липецкой области

Заявление
о досрочном прекращении действия лицензии

Заявитель

___________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

в лице

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя или представителя, действующего на основании доверенности)

Место нахождения юридического лица

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ОГРН _____________________________________________________________________;

ИНН/КПП __________________________________________________________________;

телефон __________________________________________________________________;

адрес электронной почты __________________________________________________;

просит досрочно прекратить действие лицензии серия ________ регистрационный номер ____________ от "__" __________ года на розничную продажу алкогольной продукции/на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в связи с ___________________________________________________