Приложение 1. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
розничной продажи
алкогольной продукции

Управление потребительского рынка и

ценовой политики Липецкой области

Заявление
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель (полное наименование и (или) сокращенное наименование) с указанием организационно-правовой формы:
Место нахождения:
	(почтовый индекс)		(адрес, указанный в выписке из Единого государственного реестра)

в лице
	(должность (при наличии), Фамилия, Имя, Отчество представителя юридического лица)
действующего на основании
		(документ (устав, положение, доверенность и т.д.) и реквизиты документа)

Телефоны
	(код междугородной связи)			(номера телефонов)
Мобильный телефон:
Адрес электронной почты (e-mail) по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление решений, извещений, уведомлений с использованием электронной подписи:

Сведения о внесении в Единый государственный реестр:
Наименование регистрирующего органа:
			(из свидетельства о внесении в Единый государственный реестр)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Дата внесения записи в единый государственный реестр
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет по месту нахождения организации (КПП)
Банковские реквизиты
Наименование банка
р/с					к/с
БИК					ИНН
просит рассмотреть прилагаемые документы и выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции сроком на ___________ год (лет).

Наименование и место нахождения обособленных подразделений (объектов торговли)
N п/п	Наименование (согласно уведомлению о постановке на учет)	Место нахождения (почтовый адрес *, кадастровый номер и описание объекта права (недвижимости), площадь, согласно инвентаризационным и правоустанавливающим документам)	КПП обособленного подразделения	Значения координат обособленного подразделения
1
2
...

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов согласно описи)
Представитель заявителя:
(должность)
(Ф.И.О. полностью)
(подпись)
"__" ______________ 20__ г.
М.П.

------------------------------

* _{Адрес должен содержать наименование страны (Российская Федерация), субъекта Российской Федерации (Липецкая область), муниципального района, городского округа, городского или сельского поселения, населенного пункта, элемента планировочной структуры при наличии (например, территория дачных, садоводческих кооперативов), элемента улично-дорожной сети (улица, площадь, проспект и т.д.), тип и номер здания (дом, строение, корпус), типы (торговый зал, склад) и номера помещений.}

* _{При получении лицензии, предусматривающей право розничной продажи алкогольной продукции, размещенной на бортах водных судов в качестве припасов в соответствии с правом Евразийского экономического союза (далее - ЕАЭС) и законодательством Российской Федерации о таможенном деле, вместо места нахождения обособленного подразделения указываются регистрационные данные водного судна, присвоенные ему в установленном порядке.}

С установленными лицензионными требованиями, изложенными в федеральных законах и иных нормативных правовых актах, регулирующих осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.