Приложение 9. Акт о невозможности проведения выездной оценки в связи с фактическим неосуществлением деятельности заявителя, либо в связи с иными действиями (бездействием) заявителя

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
розничной продажи
алкогольной продукции

Управление потребительского рынка

и ценовой политики Липецкой области

		"__" ______________ 20__ г.
(место составления акта)		(дата составления акта)
		(время составления акта)

Акт N ______
о невозможности проведения выездной оценки в связи с фактическим неосуществлением деятельности заявителя, либо в связи с иными действиями (бездействием) заявителя

Должностным лицом управления ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)

на основании: _____________________________________________________________

(дата и номер приказа о проведении выездной оценки)

должна быть проведена выездная оценка соответствия заявителя лицензионным требованиям и обязательным требованиям:

в отношении _______________________________________________________________

(наименование организации, ИНН)

по адресу (местоположению): _______________________________________________

___________________________________________________________________________

С копией приказа о проведении выездной оценки ознакомлены:

___________________________________________________________________________

(в случае личного вручения - ФИО и должность руководителя либо его представителя, в случае направления на эл. почту - отчет о доставке, в случае направления заказным почтовым отправлением - отчет с сайта федеральной почтовой службы/Почты России)

При проведении выездной оценки присутствовал(и):

___________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося заявителем, иного должностного лица, уполномоченного представителя заявителя)

___________________________________________________________________________

В ходе проведения выездной оценки установлено:

___________________________________________________________________________

(указание причин невозможности проведения выездной оценки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы, фото- видео материалы, подтверждающие невозможность проведения выездной оценки: _________________________________

Должностное лицо управления, проводившее выездную оценку:

___________________________ _______________ _____________________________

(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)

Заявитель, представитель заявителя:

___________________________________________________________________________

(Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении заявителя или его представителя с актом (дата и время ознакомления)

Свидетели (при наличии):

_________________________ __________________ _________________________

(моб. телефон) (подпись) (фамилия, инициалы)

_________________________ __________________ _________________________

(моб. телефон) (подпись) (фамилия, инициалы)