Приложение 1.5

Приложение 1.5
к приложению
к решению Совета
от 27.12.2022 N 308

Форма согласия
на обработку персональных
данных участника публичных
слушаний или общественных
обсуждений по проекту

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ УЧАСТНИКА ПУБЛИЧНЫХ СЛУШАНИЙ ИЛИ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБСУЖДЕНИЙ ПО ПРОЕКТУ
____________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество участника публичных слушаний/общественных обсуждений)

_____________________________________________________________________

(вид, номер документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

зарегистрированный(-ая) по адресу:

_____________________________________________________________________,

(место постоянной регистрации)

в лице представителя

_____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

(вид, номер документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

действующего на основании

_____________________________________________________________________.

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

Даю согласие ____________________________________________________

(наименование организатора публичных слушаний/общественных обсуждений)

на обработку следующих персональных данных, необходимых для участия в публичных слушаниях/общественных обсуждениях по проекту:

_____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения

_____________________________________________________________________,

адрес места жительства (регистрации)

_____________________________________________________________________,

адрес электронной почты для корреспонденции (в случае предоставления такого адреса)

_____________________________________________________________________,

иные сведения, сообщаемые в составе замечаний и предложений, поданных организатору публичных слушаний/общественных обсуждений

___________________________________________________________________.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении персональных данных, которые необходимы для организации публичных слушаний/общественных обсуждений, подготовки протокола и заключения публичных слушаний/общественных обсуждений по проекту

___________________________________________________________________.

____________ ____________________ "___" ___________20__г.

расшифровка