Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                         (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                        Паспорт: серия ________ N________

                                        выдан __________________________,

                                        дата выдачи _____________________

                                        Место регистрации _______________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                СОГЛАСИЕ                                

                    на обработку персональных данных                    

     Я, ________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в    соответствии   со   статьей 9   Федерального   закона   от   27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" и в связи с предоставлением

муниципальной   услуги  "Передача  муниципального  имущества  Тындинского

муниципального  округа Амурской области в безвозмездное пользование", даю

согласие ________________________________________________________________

(указать  наименование  органа, предоставляющего документ или сведения по

запросу), расположенному по адресу: город ________________________, улица

________________________, дом _______, на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно   совершение    действий,   предусмотренных   пунктом 3   статьи 3

Федерального   закона  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", со сведениями, находящимися в распоряжении <наименование  органа

местного   самоуправления,   уполномоченного   на  предоставление услуги>

<наименование муниципального образования Амурской области> и необходимыми

в   соответствии  с  нормативными  правовыми  актами  для  предоставления

вышеуказанной услуги.

     Настоящее  согласие действительно со дня его подписания и до дня его

отзыва в письменной форме.

____________________________ _____________________________

         (подпись)                (расшифровка подписи)

"______" _______________________ 20____ г.