Приложение 2. Заявление для физических лиц (индивидуальных предпринимателей)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                 (ФОРМА)                                 

         (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ)          

                         КУМИ Тындинского округа

                        -------------------------

        Орган, рассматривающий заявление на предоставление услуги

Данные заявителя (представителя заявителя)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
ОГРНИП (для ИП)
ИНН (для ИП)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес заявителя

Индекс			Регион
округ			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные		Мобильный телефон:
		Адрес электронной почты:

Данные представителя (уполномоченного лица)1

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)2

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)3

Индекс		Регион
Округ		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)4

Индекс			Регион
Округ			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные		Мобильный телефон:
		Адрес электронной почты:

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу  предоставить  сведения  об  объектах  имущества, включенных в

(нужное отметить)

     1)  перечень  муниципального  имущества находящегося в собственности

Тындинского  муниципального округа Амурской области, предназначенного для

предоставления  во  владение  и  (или)  в  пользование субъектам малого и

среднего  предпринимательства  и  организациям, образующим инфраструктуру

поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства;

     Вышеуказанные сведения прошу предоставить в _______ экземпляре (ах).

                    Представлены следующие документы

1
2
3

     Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки при личной явке в КУМИ Тындинского муниципального округа
	направить по почте
	направить в электронной форме в личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Амурской области/Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)

____________________                         ____________________________

        Дата                                          Подпись/ФИО

-----------------------------

¹_{Заполняется в случае обращения представителя заявителя}

²_{Заполняется в случае обращения представителя заявителя}

³_{Заполняется в случае обращения представителя заявителя}

⁴_{Заполняется в случае обращения представителя заявителя}

-----------------------------