Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, внесение изменений в разрешение на установку рекламных конструкций, аннулирование разрешения на установку рекламных конструкций

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций
на соответствующей территории,
аннулирование такого разрешения"

                                                                    ФОРМА

                             В __________________________________________

                             ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                     муниципального образования)

                             от _________________________________________

                                (для заявителя юридического лица - полное

                                  наименование, организационно-правовая

                                    форма, сведения о государственной

                                регистрации, место нахождения, контактная

                                     информация: телефон, эл. почта;

                                   для заявителя физического лица -

                                  фамилия, имя, отчество, паспортные

                                 данные, регистрация по месту жительства,

                                  адрес фактического проживания телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, 

   внесение изменений в разрешение на установку рекламных конструкций,   

       аннулирование разрешения на установку рекламных конструкций       

     Прошу выдать: (нужное подчеркнуть)

     - разрешение на установку и эксплуатацию рекламных конструкций

     - внесение изменений в разрешение на установку рекламных конструкций

     - аннулирование разрешения на установку рекламных конструкций

     Размеры информационного поля: __________ Количество сторон: ________

     Наличие и вид подсветки: ___________________________________________

     Адрес размещения: __________________________________________________

     Предполагаемый срок (период) размещения: ___________________________

     Предполагаемая к размещению информация: ____________________________

     Данные    о    заявителе    (юридическом   лице  или  индивидуальном

предпринимателе),    которые    потребуются    в    случае    направления

межведомственного запроса (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. ИНН: ____________________________________________________________

     2. ОГРН: ___________________________________________________________

     3. ОГРНИП: _________________________________________________________

     4. Дата государственной регистрации: _______________________________

     5. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     6. Дата и номер регистрации: _______________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: __________________________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________________________
Указывается один из перечисленных способов

________________ __________________ _____________________________________

     (дата)           (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии)