Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации Сургутского района
от 29 декабря 2022 г. N 5347-нпа

Форма заявления о предоставлении услуги

В департамент строительства и земельных
отношений администрации Сургутского района
(наименование уполномоченного органа)
от ______________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование, сведения
о государственной регистрации, ИНН)
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), паспортные данные, ИНН)
адрес заявителя: _________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
(местонахождение юридического лица)
_________________________________________________
_________________________________________________
(место регистрации гражданина)
Телефон (факс), адрес электронной почты:
_________________________________________________
_________________________________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _____________ ¹

в _____________________________________________________________________ ²

Основание предоставления земельного участка: ____________________________ ³

Цель использования земельного участка: __________________________________ ⁴

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд

_______________________________________________________________________ ⁵

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _________________________________________________________ ⁶

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

_______________________________________________________________________ ⁷

Приложение:

1) документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, утверждённым приказом Росреестра от 02.09.2020 N П/0321 "Об утверждении перечня документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов";

_______________________________________________________________________

2) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении муниципальной услуги обращается представитель заявителя;

_______________________________________________________________________

3) заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо;

4) сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке:

N п/п	Условный (кадастровый) номер	Адрес	Наименование объекта

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ, расположенном по адресу: ___________________________________________
направить на бумажном носителе по почтовому адресу: ___________________________________________________________________
направить по электронной почте (адрес):_______________________________ ___________________________________________________________________
выдать лично в департаменте проект договора
Указывается один из перечисленных способов

_____________________ дата, подпись
(для физических лиц)

_____________________ должность, подпись,
печать (при наличии), дата
(для юридических лиц)

Даю своё согласие администрации Сургутского района, её отраслевым (функциональным) органам, их должностным лицам в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу, принятия решения по результатам рассмотрения заявления и документов, хранения заявления и документов в пределах необходимого срока.

____________________ дата, подпись
(для физических лиц)

-------------------------------------------

¹ Указывается кадастровый номер испрашиваемого земельного участка.

² Указывается вид права на земельный участок

³ Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.9 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации

⁴ Указывается цель использования земельного участка; в 2022 году подпунктами а, б пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 09.04.2022 N 629 "Об особенностях регулирования земельных отношений в Российской Федерации в 2022 году".

⁵ Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд

⁶ Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом

⁷ Указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка