Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 18 июля 2023 г. - Постановление администрации Рассказовского района Тамбовской области от 27 июня 2023 г. N 837

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"
(с изменениями от 27 июня 2023 г.)

                                                      ОБРАЗЕЦ

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                              наименование Организации

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу записать ______________________________________________ на обучение

                  ФИО лица, претендующего на обучение по

               дополнительной общеобразовательной программе,

                           дата рождения

по дополнительной общеобразовательной программе _________________________

_________________________________________________________________________

      наименование дополнительной общеобразовательной программы

                      с указанием ее вида

Предоставляю  следующие сведения для записи на обучение по дополнительной

общеобразовательной программе:

     сведения    о    сертификате   дополнительного   образования   лица,

претендующего   на   обучение   по   дополнительной   общеобразовательной

программе

_________________________________________________________________________

   номер сертификата в системе учета сертификатов персонифицированного

     финансирования дополнительного образования детей на территории

                        Тамбовской области

     сведения о документе, удостоверяющем личность лица, претендующего на

обучение   по   дополнительной   общеобразовательной  программе  (паспорт

гражданина  РФ  - для гражданина Российской Федерации, достигшего 14 лет,

свидетельство   о   рождении   -  для  гражданина  Российской  Федерации,

не достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

     сведения   о   номере  СНИЛС  лица,  претендующего  на  обучение  по

дополнительной общеобразовательной программе ____________________________

     (*)   сведения   о   документе,   удостоверяющем  личность  родителя

(законного    представителя)   лица,   претендующего   на   обучение   по

дополнительной общеобразовательной программе

________________________________________________________________________;

          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

     (**)  сведения о документе,  подтверждающем полномочия представителя

Заявителя

________________________________________________________________________;

 (реквизиты документа, подтверждающем полномочия представителя Заявителя)

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности, дополнительными общеобразовательными программами, правилами

поведения,    правилами    отчисления,    режимом    работы   Организации

ознакомлен (а).

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных  в соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

с ____________ (дата) на весь срок предоставления муниципальной услуги.

Сведения для информационного взаимодействия:

     _______________________________________,

            (контактный телефон)

     _______________________________________,

     (адрес электронной почты - при наличии)

     _______________________________________,

     _______________________________________,

        почтовый адрес (при необходимости)

"__"________ 20__ г.  ______________  ___________________________________

                         подпись        Ф.И.О.(последнее - при наличии)

                                      Заявителя (представителя Заявителя)

Должность лица, принявшего  _____________   _____________________________

заявление                     (подпись)        (инициалы, фамилия)

-----------------------------

Примечание:

^* Заполняется при подаче заявления родителем (законным представителем) несовершеннолетнего лица.

^** Заполняется при подаче заявления представителем Заявителя.

-----------------------------