Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате денежных средств на содержание ребенка в семье опекуна (попечителя), приемной семье

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение ежемесячной выплаты
на содержание ребенка в семье опекуна
(попечителя) и приемной семье"

                                 В Администрацию города Белогорск

                                 ________________________________________

                                 от гражданина(ки)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                         (Ф.И.О., дата рождения)

                                 Паспортные данные:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Сведения о месте жительства,

                                 месте пребывания (на основании записи в

                                 паспорте или документе, подтверждающем

                                 регистрацию, с указанием почтового

                                 индекса)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу  назначить  и  выплачивать  ежемесячную  выплату на содержание

несовершеннолетнего(ей) _________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

находящегося (щейся)  под  опекой  (попечительством), в приемной семье на

_________________________________________________________________________

                основании (указывается акт органа местного

_________________________________________________________________________

                    самоуправления, его номер и дата)

     Прошу перечислять денежные средства на мой лицевой счет

N ___________________________________________, открытый в _______________

________________________________________________________________________,

                 (наименование отделения, номер филиала)

     Обязуюсь    сообщить    не   позднее  чем  в  десятидневный  срок  о

возникновении  обстоятельств,  влекущих  за собой прекращение ежемесячных

выплат    (достижение    ребенком   совершеннолетия,  установление  места

нахождения   разыскиваемых  родителей,  излечение  родителей,  досрочного

освобождения    родителей    из  исправительного  учреждения  в  связи  с

отбыванием  наказания  или  освобождением содержания под стражей в период

следствия,       восстановление    в    родительских    правах,    розыск

несовершеннолетнего,  устройство  подопечного  на  полное государственное

обеспечение,    усыновление   ребенка,  вступление  подопечного  в  брак,

перемена места жительства и др.).

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях    обеспечения    соблюдения   в  отношении  меня  законодательства

Российской  Федерации в сфере отношений, связанных с назначением денежных

средств     на    содержание    ребенка,    находящегося    под    опекой

(попечительством),   в  приемной  семье,  в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     Я  ознакомлен(а),  что,  согласие  на  обработку персональных данных

действует  с  даты  подписания  настоящего  согласия  и  до  даты  подачи

письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия.

__________________                         ______________________________

      (дата)                                (Фамилия, инициалы, подпись)