Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной или
муниципальной собственности, гражданину
или юридическому лицу в собственность бесплатно"

                 Форма заявления о предоставлении услуги                 

                                    В Администрацию г. Белогорск

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    от __________________________________

                                         (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                    _____________________________________

                                           юридического лица, ИП)

                                    _____________________________________

                                              (почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                    _____________________________________

                                          (последнее - при наличии),

                                    _____________________________________

                                      данные документа, удостоверяющего

                                                  личность,

                                    _____________________________________

                                    адрес регистрации, адрес фактического

                                    _____________________________________

                                       проживания уполномоченного лица)

                                    _____________________________________

                                        (ФИО представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                            (контактный телефон,

                                             электронная почта)

                                Заявление                                

                   о предоставлении земельного участка                   

     Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _________

в собственность бесплатно.

     Основание предоставления земельного участка: _____________________5.

     Цель использования земельного участка _____________________________.

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или муниципальных нужд ___________________6.

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ____________________7.

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка ____________________________________________________8.

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления услуги прошу:

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления, либо в МФЦ: __________________________________
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

______________                  _____________   _________________________

    (дата)                        (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                                (последнее - при наличии)

-----------------------------

⁵_{Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации оснований}

⁶_{Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд}

⁷_{Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом}

⁸_{Указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка}

-----------------------------