Приложение 4

Приложение 4
к постановлению администрации города
от 23 декабря 2022 г. N 3341

"Приложение 1
к Порядку расчета и предоставления
субсидии на развитие системы
заготовки и переработки дикоросов

ФОРМА

Начальнику управления экономической политики администрации города Мегиона _______________________________________ от_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в отборе для предоставления субсидии

В соответствии с Порядком расчета и предоставления субсидии на развитие системы заготовки и переработки дикоросов (далее - Порядок предоставления субсидии), утвержденным постановлением администрации города Мегиона от "_____" _______20_____N _______, прошу Вас предоставить субсидию в целях возмещения затрат на:

- реализацию продукции дикоросов собственной заготовки;

	- реализацию продукции глубокой переработки дикоросов собственного
	производства из сырья, заготовленного на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры;
	- реализацию продукции глубокой переработки дикоросов собственного
	производства из сырья, заготовленного на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры;
	- приобретение специализированной техники и оборудования для хранения,
	переработки и транспортировки дикоросов;
	- организацию презентаций продукции из дикоросов, участие в выставках,
	ярмарках, форумах).

1. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), КПП:
2. Адрес Получателя субсидии:
2.1. Юридический и почтовый:	2.2. Адрес осуществления сельскохозяйственной деятельности:
Населенный пункт _________________ улица ___________________________ N дома ____________, N кв. ______________	Населенный пункт _____________________ улица ________________________________ N дома ______________, N кв. ___________ Местоположение земельного участка: ____________________________________ ____________________________________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ________________________________________________________________ в банке ________________________________________________________________ к/с _____________________________ БИК___________________________________
4. Номер контактного телефона, адрес электронной почты: ________________________________________________________________________

Опись документов, предусмотренных пунктом 2.4 раздела II Порядка предоставления субсидии, прилагается.

Приложение: на ______ л. в ед. экз.

	- Настоящим подтверждаю, что в отношении меня главным распорядителем как
	получателем бюджетных средств не принималось решение о предоставлении субсидии, на основании иных муниципальных правовых актов на цели, установленные Порядком предоставления субсидий.

- Настоящим подтверждаю, что не нахожусь в процессе реорганизации (за

исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении меня, не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а также, если являюсь индивидуальным предпринимателям, не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

- Настоящим подтверждаю отсутствие на дату подачи заявления неисполненной

обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, а также просроченной задолженности по возврату в бюджет города Мегиона субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед бюджетом города Мегиона.

	- С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.
	Достоверность представленной информации гарантирую.

Выражаю согласие на:

- публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" информации, предусмотренной пунктом 2.4 раздела II Порядка о

предоставлении субсидии;

- обработку персональных данных, в соответствии со статьей 9 Федерального

закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

- включение в общедоступные источники моих персональных данных;

- запрос информации, необходимой для принятия решения о предоставлении

субсидии.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель ______________ _______________________

                                  (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Дата_________________ ".