Раздел V. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Раздел V. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

106. Перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям, за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, содержащий коэффициенты для определения размера неполной оплаты медицинской помощи и коэффициенты для определения размеров штрафов по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (далее - МЭК, МЭЭ, ЭКМП) в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, указан в приложении N 32 к Тарифному соглашению.

107. Порядок расчета размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлен главой IX Правил обязательного медицинского страхования.

108. В соответствии с разделом "Основные подходы к использованию коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" Методических рекомендаций при применении финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, Стороны руководствуются приложением к Тарифному соглашению, действующим на дату проведения контрольно-экспертных мероприятий.

109. В соответствии с пунктом 154 Правил ОМС размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (Н) рассчитывается по формуле:

, где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

- коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи, действующий на дату проведения МЭК, МЭЭ, ЭКМП.

Если стоимость случая, подлежащего неоплате (неполной оплате) не является тарифом, утвержденным тарифным соглашением, или получена расчетным путем, в том числе с использованием доли оплаты прерванных случаев, то параметр РТ следует понимать, как сумму, выставленную к оплате по законченному случаю лечения.

Согласно пункту 155 Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (), рассчитывается по формуле:

, где:

- размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

РП установленный тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от условий оказания медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи;

- коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, действующий на дату проведения МЭК, МЭЭ, ЭКМП.

В соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.06.2021 N 11-8/И/2-9833 в случае применения кода дефекта 2.16.1 в соответствии с пунктом 154 Правил обязательного медицинского страхования, осуществляется оплата медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить, а также применяется санкция к медицинской организации в размере, определенном приложением 5 Правил обязательного медицинского страхования от тарифа, который следует применить.

110. Размеры подушевых нормативов финансирования, используемые при определении размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в разрезе условий оказания медицинской помощи, установлены:

а) для случаев медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам в амбулаторных условиях, что составляет 5 939,29 рублей; для медицинской помощи, предоставляемой в рамках сверхбазовой программы - 18,89 рублей (пункт 68 Тарифного соглашения);

б) при оплате скорой медицинской помощи вне медицинской организации - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для скорой медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам, что составляет 896,04 рублей; для скорой медицинской помощи, предоставляемой в рамках сверхбазовой программы - 20,13 рублей (пункт 100 Тарифного соглашения);

в) для случаев медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, в том числе при оказании высокотехнологичной медицинской помощи - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам, что составляет 6 445,14 рублей; для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в рамках сверхбазовой программы обязательного медицинского страхования - 3,14 рублей (пункт 86 Тарифного соглашения);

г) для случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, в том числе при оказании высокотехнологичной медицинской помощи - установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования для специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара, предоставляемой в рамках базовой программы застрахованным лицам, что составляет 1 713,63 рублей (пункт 94 Тарифного соглашения).

111. При выявлении территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл нарушений медицинской организацией обязательств, установленных договором на ока