Приложение 1

Приложение 1

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                                   Управление образования

                                                 администрации города Зеи

Дата и время регистрации: _______________

Заявление на первичное зачисление (да/нет): _________________

Заявление на перевод в другую ДОО (да/нет): ______________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ N ____ /____ /______                     

                  о предоставлении муниципальной услуги                  

         "Постановка на учет и направление детей в муниципальные         

    образовательные организации, реализующие образовательные программы   

                         дошкольного образования"                        

     Прошу  поставить  на  учет  в качестве нуждающегося в предоставлении

места  в  образовательной  организации,  а  также направить на обучение и

сообщаю следующие сведения:

     1. Сведения о заявителе

     Фамилия: ___________________________________________________________

     Имя: _______________________________________________________________

     Отчество (при наличии): ____________________________________________

     Дата рождения: ________________________

     Адрес регистрации: _________________________________________________

     Адрес проживания: __________________________________________________

     Сведения об основном, документе, удостоверяющем личность:

     Тип документа: _____________________________________________________

     Серия: ____________________

     Номер: ____________________

     Выдан: _____________________________________________________________

     Дата выдачи: ______________

     Код подразделения: ________

     2. Сведения о ребенке

     Фамилия: ___________________________________________________________

     Имя:________________________________________________________________

     Отчество (при наличии): ____________________________________________

     Дата рождения: _____________________

     Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

     Тип документа: _________________________

     Серия: _________________

     Номер: _________________

     Выдан: _____________________________________________________________

     Дата выдачи: ______________________

     Номер актовой записи: ___________________________

     3.    Право    на    вне-/первоочередное    предоставление  места  в

образовательной организации

_________________________________________________________________________

     4. Предпочтения Заявителя

     Предпочитаемые образовательные организации (указать не более 3):

     1. ______________________

     2. ______________________

     3. ______________________

     Предлагать    только    образовательной   организации,  указанные  в

заявлении (да/нет): _____________________________________________________

     Предпочитаемый режим пребывания в образовательной организации:

     Полный день (да/нет): ______________________

     Круглосуточное пребывание (да/нет): _______________________

     Кратковременное пребывание(да/нет):________________________

     Предпочитаемая    дата    предоставления   места  в  образовательной

организации: ____________________________________________________________

     5.   Вид  образовательной  организации  для  детей  с  ограниченными

возможностями здоровья __________________________________________________

     6.  Факт  наличия  преимущественного права для каждой предпочитаемой

ДОО _____________________________________________________________________

     7. Контактные данные родителя (законного представителя)

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Электронная почта (E-mail) (при наличии): __________________________

_________________________________________________________________________

     Способ   информирования  заявителя  (по  телефону,  по  E-mail,  оба

варианта): ______________________________________________________________

     В  случае  изменения  данных,  указанных в заявлении, обязуюсь лично

уведомить  управление  образования  и при невыполнении настоящего условия

не предъявлять претензий.

                                          Подпись заявителя _____________

                                          "____" ______________ 20__ года

     Ознакомлен  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю свое согласие на обработку полученных в связи

с приемом в образовательную организацию персональных данных поступающих.

                                          Подпись заявителя _____________

                                          "____" ______________ 20__ года

     Ознакомлен(а)    с   тем,  что  за  предоставление  заведомо  ложных

сведений,  буду  нести ответственность в соответствии с законодательством

и нормативными актами РФ.

                                          Подпись заявителя _____________

                                          "____" ______________ 20__ года

Секретарь управления образования               _______________/__________

                                          "____" ______________ 20__ года