Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения
Красноярского края
от 12.12.2022 N 63-н
Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения
Красноярского края
от 23.09.2021 N 57-н
Форма уведомления
о намерении осуществлять медицинскую деятельности
на территории Красноярского края
В министерство здравоохранения
Красноярского края
Уведомление
о намерении осуществлять медицинскую деятельности
на территории Красноярского края
N п/п |
Информация о лицензиате |
|
1. |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица |
|
2. |
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
3. |
Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (для участника проекта международного медицинского кластера) |
|
4. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
5. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
6. |
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя |
|
7. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Красноярского края |
|
8. |
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
9. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
10. |
Сведения о иностранном юридическом лице, филиале иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера) |
Номер записи аккредитации: Дата аккредитации: Код причины постановки на учет: Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала: Номер телефона, адрес электронной почты филиала иностранного юридического лица (в случае, если имеется): |
11. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
12. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя |
Контактный телефон: Адрес электронной почты: |
Уведомляю о намерении осуществлять на территории Красноярского края
медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково") с "____" ___________ 20____ г. в целях выполнения
следующих работ, оказания услуг по адресу места осуществления
лицензируемого вида деятельности на территории Красноярского края [1]:
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность" [2] |
|
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
________________________
[1] указывается адрес места осуществления деятельности, не
предусмотренный лицензией на территории Красноярского края;
[2] указываются выполняемые работы, оказываемые услуги,
отсутствующие в действующей лицензии
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Красноярского края от 12 декабря 2022 г. N 63-н "О внесении изменений в приказ министерства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.