Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу министерства
здравоохранения
Красноярского края
от 12.12.2022 N 63-н

Приложение N 7
к приказу министерства
здравоохранения
Красноярского края
от 23.09.2021 N 57-н

                          Форма заявления

         о внесении изменений в реестр лицензий, связанных с

      переименованием географического объекта, улицы, площади или

      иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового

              индекса на территории Красноярского края

                             Заявление

     о внесении изменений в реестр лицензий, связанных с переименованием

      географического объекта, улицы, площади или иной территории,

          изменением нумерации, в том числе почтового индекса

                 на территории Красноярского края

N п/п	Информация о заявителе
1.	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
6.	ИНН
7.	ОГРН
8.	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (для участника проекта международного медицинского кластера)
9.	Сведения о иностранном юридическом лице, филиале иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)	Номер записи аккредитации: Дата аккредитации: Код причины постановки на учет: Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала: Номер телефона, адрес электронной почты филиала иностранного юридического лица (в случае, если имеется):
10.	Номер телефона, адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
11.	Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности	Наименование органа, выдавшего документ: Номер документа: Дата документа:
12.	Прошу внести изменения в реестре лицензий, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса на территории Красноярского края в части (нужное отметить)	Изменения места нахождения лицензиата - юридического лица. Вместо _______________ указать ______________________________ Изменения места жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя Вместо _______________ указать ______________________________ Изменения места осуществления лицензируемого вида деятельности Вместо ________________ указать ______________________________

     К  заявлению   прилагаются   документы,   подтверждающие   указанные

изменения на ____ листах в _____ экземпляре.

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

     М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.